New England Journal of Medicine

Medicineonline

2008-10-26T12:46:00.002+01:00

Nueva pagina de la revista MEDICINE online: Medicineonline es un programa acreditado de formación continuada en medicina asistencial que se desarrolla en 4 años (92 números). Ofrece las pautas de actuación ante el enfermo, la sistematización de los procedimientos clínicos y orientaciones precisas sobre manejo de recursos diagnósticos y terapéuticos.

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Vacunación de la gripe en personas mayores

2007-10-07T13:35:00.000+02:00

La gripe sigue siendo una causa muy importante de enfermedad y muerte. Todos los años la gripe y sus complicaciones son responsables de casi 200000 hospitalizaciones y 44000 muertes. Las vacunas frente a la gripe, son seguras y efectivas. De las vacunas disponibles para la gripe existen dos tipos; las inactivadas y las vivas atenuadas contra el virus de la gripe. Esta ultima aprobada por la FDA desde el año 2003 y de administración intranasal.

El beneficio de la vacunación antigripal de ancianos se ha cuestionado en diversos trabajos. Se argumentaba que en los escasos estudios sobre vacunación de la gripe con mayores de 65 años los beneficios clínicos de la vacuna y las respuestas de anticuerpos del organismo caían en picado a partir de la octava década de la vida.

Las personas mayores al estar incluidas en un grupo de riesgo alto, son candidatas a recibir vacunación anual. Estudiar las consecuencias de la vacunación es muy importante para diseñar programas de salud.Casi todos los estudios que analizan la efectividad de la vacuna de la gripe en gente mayor se han realizado en una temporada o en pocas temporadas. Dado que el virus de la gripe presenta una gran variabilidad entre diferentes temporadas, estos estudios a corto plazo pueden no reflejar del todo la realidad en periodos más largos.

Esta semana se publica en el NEJM un articulo que difiere del resto de los ya publicados, por ser un articulo en un grupo de riesgo determinado ( gente mayor) y por analizar los efectos a largo plazo (varias temporadas). Los autores son conscientes de que este trabajo puede conllevar un sesgo de confusión debido a que se trata de un estudio observacional; sin embargo, en análisis de subgrupos específicos de la población estudiada se confirma que la vacuna es eficaz, aunque quizá algo menos de lo que sugieren los resultados globales del estudio.

METODOS: se recogieron los datos de 18 cohortes de personas mayores en la comunidad de la HMO. Se utilizó la regresión logística para estimar la efectividad de la vacuna en la prevención de las hospitalizaciones y de muerte después de ajustar con las covariables mas importantes.

RESULTADOS: En este estudio se analizaron 713872 observaciones persona-temporada. La mayoría de las condiciones medicas definidas como de moderado-alto riesgo fueron más prevalentes en pacientes vacunados que en los no vacunados. La vacunación se asocio con una reducción de un 27% en el riesgo de hospitalización por neumonía y por gripe, con una Odds ratio (OR) ajustada de 0,73 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) entre 0,68 y 0,77. Además se produjo un descenso en el riesgo de muerte (totales) del 48% (OR: 0,52; CI 95%, 0,50-0,55). Las estimaciones fueron estables para todos los grupos de edad y los grupos de riesgo.

CONCLUSIONES: durante las diez estaciones en las que duro el estudio, la vacunación frente a la gripe se asocio con una reducción significativa en el riesgo de hospitalización por neumonía o gripe y con un menor riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada.

Colesterol HDL, Niveles Muy Bajos de Colesterol LDL y Eventos Cardiovasculares

2007-10-02T00:18:00.000+02:00

Las dislipemias son trastornos del metabolismo lipídico que cursan con alteraciones de la concentración y/o composición de las lipoproteínas plamásticas.

Las lipoproteínas de alta densidad (LDL), las lipoproteínas más aterogénicas, contienen gran cantidad de colesterol y suponen el 70% del colesterol total. Los niveles deseables de colesterol LDL varían en función del riesgo cardiovascular que presente cada individuo. Los objetivos terapéuticos van a depender del riesgo global del paciente teniendo en cuenta si es leve, moderado o máximo y las concentraciones de LDL. (Las directrices de tratamiento propuestas por la NCEP). Por ejemplo; El objetivo de los pacientes con mayor riesgo (enfermedad coronaria o alguna otra forma de afectación aterosclerótica, riesgo de coronariopatía a los 10 años > 20%, o diabetes mellitus) es disminuir los niveles de LDL colesterol <100 mg/dL. En los pacientes con muy alto riesgo se ha visto en los estudios la utilizad de disminuir el LDL por debajo de 70 mg/dL. En los ensayos clínicos con estatinas, se ha demostrado que los pacientes tratados presentan menos eventos cardiovasculares. Esta reducción de riesgo cardiovascular es proporcional al descenso de LDL (un descenso de 40 mg de LDL supone un descenso de un 24% de los eventos cardiovasculares). A pesar de todo esto en estos ensayos clínicos en el grupo de pacientes tratados, persisten pacientes con una riesgo cardiovascular poco despreciable.

Una posible explicación de este hecho son los niveles bajos de HDL de estos pacientes. A pesar del tratamiento con estatinas, los niveles de colesterol pueden seguir estando bajos y por lo tanto, aumentar el riesgo cardiovascular. El descenso del colesterol HDL, colesterol que representa el 20-30% del total, se acompaña de un aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Estudios poblacionales han demostrado que el colesterol HDL es un importante predictor inversamente proporcional al riesgo cardiovascular. En el estudio Framingham, HDL era un factor de riesgo más importante que el LDL. De hecho, un aumento de 1mg del HDL esta asociado a un descenso del 24% en el riesgo de enfermedad coronaria futura. Por ello los niveles de HDL (independientemente de LDL) se están tomando como objetivos en el tratamiento de un paciente con dislipemia. De hecho, en la actualidad se debate, si en los pacientes con niveles LDL muy bajos, los niveles de HDL siguen siendo irrelevantes (obtenemos la respuesta en el estudio publicado esta semana).

En el estudio TNT (Treating New Targets) publicado en el New England Journal of Medicine hace dos años, 2661 pacientes tratados con estatinas (atorvastatina) consiguieron unos niveles de LDL por debajo de 70mg/dL. Esta semana se publica en el NEJM un análisis post hoc del estudio TNT, en el que se analiza la relación entre los eventos cardiovasculares mayores y los niveles de HDL en pacientes tratados con estatinas y con enfermedad coronaria. También se estudio si esta relación se mantenía, cuando los niveles de LDL estaban por debajo de 70mg/dL (hasta ahora se pensaba que esta relación no existía).

El endpoint primario de este estudio fue el supervivencia primaria, medida como el tiempo a padecer un primer evento cardiovascular mayor ( muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio (IAM), parada cardiorrespiratoria (PCR) o ictus). En este estudio vieron como en otros estudios, que los niveles de HDL en pacientes que tomaban estatinas eran predictores de eventos cardiovasculares mayores (tanto si se consideraba el HDL como una variable continua o por quintiles). Cuando estos resultados se estratificaban por los niveles de LDL persistía esta asociación. Incluso en pacientes con niveles de LDL por debajo de 70mg/dL, los pacientes en los quintiles mas altos de HDL presentaban menos riesgo de padecer eventos cardiovasculares mayores que los que se situaban en los quintiles mas bajos (p=0.03).

El locus TRAF1-C5 aumenta el riesgo de Artritis Reumatoide con Anticuerpos Anti Peptido Cíclico Citrulado.

2007-09-23T13:57:00.000+02:00

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad inflamatoria articular crónica más frecuente en la población general. Predomina en el sexo femenino y la incidencia es mayor entre los 40-60 años. Se considera que la AR se desarrolla en sujetos genéticamente predispuestos por la acción de un factor ambiental. Se relaciona en el 70% de los casos con el haplotipo DR4, lo que indica cierta predisposición genética. DR4- asociación a la artritis reumatoide. DR3-asociación con toxicidad renal por sales de oro y penicilamina y toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro. Se ha demostrado que los genes PTPN22 y HLA-DRB1 tiene una fuerte asociación con la artritis reumatoide. Variaciones de estos genes aumentan el riesgo de padecer un subtipo de AR severa que se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti peptido cíclico citrulado (PCC). Histológicamente se observa una sinovitis crónica con hiperplasia e hipertrofia de las células sinoviales, acompañada por un infiltrado de monocitos y linfocitos T (sobre todo CD4 y en menor medida CD8 citotóxicos). Ambas poblaciones expresan el antígeno de activación inicial CD69. En la membrana sinovial se forma factor reumatoide y otras inmunoglobulinas policlonales, que determinan la formación de inmunocomplejos in situ.

Aparte del los AINES, corticoides y los fármacos modificadores de la enfermedad actualmente se están utilizado para el tratamiento los siguientes fármacos; Inhibidores del TNF alfa como el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) o el infliximab (Remicade, anticuerpo monoclonal quimérico frente a TNF alfa) que controlan la sintomatología de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Con menos experiencia de uso pero que también se pueden utilizar en el tratamiento de la AR, el adalimumab ( Humira, un anticuerpo totalmente humanizado) y el ya conocido rituximab (rituxan) que se utiliza mas en el tratamiento de linfomas. Estos fármacos, al interferir con el sistema inmune, en algunas ocasiones alteran sus funciones produciendo aumento en la incidencia de infecciones severas y aparición de anticuerpos anti-DNA, sin desarrollo concomitante de lupus. En pacientes con enfermedad severa que no responden a tratamiento o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis se utiliza tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina y la leflunomida.

Esta semana se publica un articulo en el NEJM en el que se demuestra una asociación entre una variante genética en el locus TRAF1-C5 del cromosoma 9 y el aumento de riesgo de padecer artritis reumatoide con anticuerpos Anti Peptido Cíclico Citrulado.

Estudio en el que participaron 1522 pacientes con AR y 1850 controles. Todos los pacientes presentaban el Ac. Anti Peptido Cíclico Citrulado (PCC). En total se genotiparon mas de 300000 polimorfismos. Se encontró una asociación significativa con AR en dos genes que están relacionados con la inflamación crónica; el TRAF1 ( que codifica el factor 1 del receptor del factor de necrosis tumoral) y el C5 ( que codifica el componente 5 del complemento).

La Esclerosis Sistémica esta Asociada a un Polimorfismo del Factor de Crecimiento de Tejido Conectivo ( CTGF )

2007-09-22T11:36:00.000+02:00

La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad generalizada originada por el depósito excesivo de los componentes del tejido conjuntivo en los órganos, expresado en forma de fibrosis tisular. Afecta predominantemente a la piel. Suele aparecer en mujeres entre los 30 y 50 años. Se distinguen dos formas clínicas fundamentales: 1) La ES con afectación cutánea limitada, que puede presentarse como síndrome de CREST y 2) La ES con afectación cutánea difusa, con afectación visceral importante.

La esclerosis puede afectar exclusivamente a la piel en la forma con afectación cutánea limitada. Dentro de la formas clínicas posibles, la más frecuente es la morfea en placas y otras formas son la morfea en gotas, morfea generalizada y la morfea lineal.

Aunque es desconocida, se asocian factores genéticos y ambientales que producen cuadros similares (sílice, aceite de colza, cloruro de polivinilo, bleomicina) como causas de esta enfermedad. Se cree que la patogenia es debida a 3 mecanismos: anomalías inmunológicas, alteraciones vasculares y trastorno en la síntesis del colágeno. Un agente lesivo frente al endotelio desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares, que sintetizarían factores proinflamatorios que exacerbarían el daño endotelial, manteniendo a los fibroblastos en una situación de activación permanente, produciendo colágeno de caraterísticas normales pero en cantidad excesiva.

Fenómeno de Raynaud Es el primer síntoma de la ES (95%) y expresa la regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el frío son los factores desencadenantes más habituales. Después las alteraciones cutáneas que es la manifestación más característica Aparece en todos los pacientes. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutáneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectación visceral. En la cara es típico observar la pérdida de los pliegues lineales que confiere inexpresividad al rostro, la microstomía y un aumento de los surcos peribucales verticales. La piel pierde sus anejos debido a la infiltración colágena por debajo de la epidermis. Además se encuentra a tensión, lo que produce una limitación de la movilidad y ulceraciones en los extremos de los dedos y en las prominencias óseas. Otras Alteraciones producidas por esta enfermedad sistemica son a nivel musculoesquelético, gastrointestinal, renal, pulmonar y cardiaco.

Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnóstico es obvio. Sin embargo, para el diagnóstico precoz de la enfermedad, resultan muy útiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculación del lecho ungueal y demuestra la alteración endotelial típica de esta enfermedad.

La evolución es más favorable para las formas con afectación cutánea limitada (supervivencia a 10 años 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensión pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria. El pronóstico es peor en las formas con afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10 años 55%) con afectación visceral.

En un estudio publicado por las doctoras Carmen Fonseca y Gisela Lindahl esta semana en el NEJM genotiparon a 1000 individuos un polimorfismo (G-945C) en el gen promotor del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF). Estudiaron el efecto de este polimorfismo en la transcripción del factor de crecimiento de tejido conectivo (también llamado CCN2). Este factor de crecimiento (CTGF) esta sobreexpresado en las biopsias de los órganos de pacientes con ES. El factor de crecimiento de tejido conectivo se ha asociado con la proliferación de fibroblastos, la producción de matriz extracelular y la formación de tejido de adherencia y granulación. Todos ellos se han asociado al CTGF ( en español FCTC)

En el estudio llevado a cabo en el Royal Free Hospital de Londres, concluyeron que el polimorfismo G-945 C de la región promotora del factor de crecimiento de tejido conectivo confería susceptibilidad para desarollar esclerosis sistemica.

Contaminacion atmosferica y riesgo cardiovascular ( efectos isquemicos y tombóticos)

2007-09-17T12:49:00.000+02:00

La OMS estima que se producen todos los años aproximadamente 800000 muertes prematuras a consecuencia de la contaminación ambiental. En 2004 se publicó un artículo en el Circulation que asociaba la exposición a corto plazo de aire contaminado al aumento de riesgo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular (isquemia, arritmias e insuficiencia cardiaca). Miller este año en el NEJM demostró lo mismo en una exposición a largo plazo, con un aumento del 76% en el riesgo de muerte cardiovascular. Modelos preclínicos de exposición a partículas de aire contaminado han demostrado una aceleración en el desarrollo de la placa aterosclerótica y un aumento de la agregación plaquetaria. Los estudios epidemiológicos y clínicos realizados hasta ahora han demostrado un empeoramiento de los síntomas de la angina y exacerbación de la isquemia relacionada con el esfuerzo después de una exposición a aire contaminado. Estos resultados clínicos están limitados por la imprecisión de los datos recogidos con respecto a la contaminación ambiental y al efecto de variables de confusión como son los factores sociales y ambientales.

Realizar una exposición controlada de aire contaminado puede minimizar estos sesgos y ayudar a desarrollar una investigación que valide la asociación entre datos de exposición y salud cardiovascular. Hasta ahora se ha demostrado que la exposición a diesel diluido de combustión en individuos sanos causaba inflamación pulmonar, descenso de las defensas antioxidantes pulmonares y una alteración de la función fibrinolítica y vascular. La exposición a la contaminación atmosférica no se ha estudiado en pacientes que han presentado enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser mas susceptibles a los efectos cardiovasculares de la contaminación, por ello esta semana en el NEJM se publica un articulo referente a esta cuestion por el Dr. Mills de la universidad de Edimburgo.

En el estudio se realizó una exposición controla a una combustión de diesel en pacientes con enfermedad coronaria previa estable para determinar los efectos directos en el miocardio y la función tanto fibrinolítica como vascular. Como conclusión en este estudio realizado a 20 individuos se concluyó que una exposición breve a una combustión de diesel promueve la isquemia miocárdica e inhibe la capacidad endógena fibrinolica en hombres con enfermedad coronaria estable.

Idraparinux en el tratamiento y profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica ( TEP y TVP )

2007-09-13T17:19:00.001+02:00

Los anticoagulantes tradicionales para la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica son la heparina y el acenocumarol. Estos dos fármacos tienen dos limitaciones importantes; una ventana terapéutica muy estrecha de anticoagulación óptima sin sangrado y una relación dosis-respuesta muy variable según los diferentes individuos que hacen necesaria una monitorización estrecha (analíticas frecuentes). La variabilidad de la heparina no fraccionada se debe en parte a la diferente biodisponibilidad subcutánea de la heparina y a la ocupación de los sitios de unión de ésta por diferentes proteínas plasmáticas. Otra gran limitación de la heparina es la habilidad reducida de inactivar la trombina, fibrina, factor Xa y plaquetas activadas en el trombo, por lo que el trombo puede seguir creciendo durante el tratamiento o puede reaparecer coágulos después de cesar el tratamiento. Estas limitaciones han hecho que se desarrollen nuevos anticoagulantes. Los más destacados son los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux e idraparinux).

El fondaparinux (Arixtra) es la primera molécula que se sintetizo; produce una inhibición específica e indirecta del factor Xa mediada por su unión (reversible aunque de elevada afinidad) a la AT. Esta inhibición del factor Xa da lugar a una inhibición de la génesis de trombina y, por tanto, de la fibrina necesaria para la formación y el crecimiento del trombo. Ha demostrado una mayor eficacia que la enoxaparina en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa tras cirugía ortopédica mayor (artroplastia total de cadera y rodilla, fractura de cadera) y en las cirugías abdominales con alto riesgo de tromboembolismo. También se utiliza para el tratamiento del TEP agudo y la TVP aguda sin TEP. Otra indicación que esta en estudio es para la profilaxis de TVP en individuos con antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina. A parte del sangrado otros efectos adversos son la anemia, nauseas y fiebre.

El idraparinux es un derivado igualmente sintético de la molécula de fondaparinux que resulta un fármaco atractivo por sus ventajas en la dosificación (puesto que su vida media de 130 h) y su farmacocinética perfectamente predecible, que hacen que pueda administrarse por vía subcutánea una vez por semana sin necesidad de controles analíticos. El resto de sus características farmacocinéticas, así como su mecanismo de acción, son similares a las ya descritas para fondaparinux.

Esta semana se han publicado en el NEJM dos artículos originales del grupo Van Gogh de Ámsterdam.

En uno de ellos estudiaron si una dosis fija semanal de idraparinux puede sustituir a la tradicional combinación de heparina y antagonistas de la vitamina K en pacientes que presentan TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (tromboembolismo pulmonar). Como conclusión vieron que una dosis semanal de idraparinux durante 3 o 6 meses era equivalente a la pauta tradicional en pacientes con TVP. Sin embargo en los pacientes con TEP el inhibidor indirecto era menos eficaz.

En el otro estudio evaluaron pacientes que habían completado 6 meses de tratamiento anticoagulante convencional para la TVP o TEP. Posteriormente se les aleatorizaba a recibir otros 6 meses de tratamiento profiláctico con idaparinux. Al final del estudio vieron que el idraparinux era eficaz en la prevención de tromboembolismos recurrentes pero que aumentaba el riesgo de sangrado (hemorragias intracraneales).

Sonicacion: un nuevo metodo para el diagnostico de infecciones de prótesis de cadera y rodilla.

2007-08-16T19:24:00.000+02:00

La implantación de prótesis de caderas es una práctica muy habitual en nuestro medio. La supervivencia suele ser muy buena y esta se ve comprometida en dos excepciones; 1) la infeccion y 2) la disfuncion aseptica de la prótesis. En España se colocan entre 30.000 y 40.000 prótesis, esto supone una mejoría sin precedentes en la calidad de vida de nuestros pacientes. Las infecciones de prótesis articulares suceden entre 1-3% de los procedimientos anuales, lo que supone entre 1.000 y 3.000 casos.

A pesar de las medidas preventivas para evitar infecciones (ej. utilización de antibioticos en el perioperatorio) todavía las cifras son altas, principalmente por el numero tan alto de procedimientos y el difícil diagnostico. La infeccion de la prótesis suele ser adquirida durante la cirugía o perioperatoriamente. Se pueden ver presentaciones agudas en infecciones causadas por Staphilococus aureus, Streptococus piogenes y Bacelios entericos. En cambio, las presentaciones indolentes, aparecen mas frecuentemente en infecciones causadas por Sthafilococos coagulasa negativos y difteroides. Las bacterias adheridas a los materiales extraños se encuentran en una situación fisiológica distinta de la habitual. Se encuentran en un estado estacionario en lugar de en crecimiento logarítmico y se encuentran embebidas de una cubierta o biofilm (glicocálix). Los mecanismos de defensa del huesped pierden eficacia en esa situación; incluso los propios materiales (especialmente el polimetilmetacrilato) ejercen un efecto inmunodepresor local al inhibir la fagocitosis y la función de linfocitos. Además, inicialmente se creía que esta sustancia impedía la difusión de los antibióticos y por ello fracasaban los tratamientos. Hoy sabemos sin embargo, que se da una verdadera resistencia in vivo por la propia situación metabólica de las bacterias y no por la barrera mecánica del slime o por menor cantidad de nutrientes. En la practica, el aislamiento del organismo causal es muy complejo y por lo general el manejo suele ser especulativo. Por todo ello es primordial mejorar las técnicas diagnosticas.

Por lo general, para hacer un diagnostico de infección protésica, se realiza un cultivo periprotésico. Este método no ha diseñado para el diagnostico de infecciones protesicas, siendo la sensibilidad y espeficidad son poco concluyentes. En el estudio realizado por Trampuz diagnosticaron infecciones mediante cultivos obtenidos de las prótesis, después de un proceso de despegamiento de las bacterias adheridas mediante sonicacion (Técnica que consiste en la aplicación de ultrasonidos produciendo una intensa agitación que despega las bacterias de las prótesis) y compararon este método con el convencional.

Se realizaron cultivos obtenidos mediante sonicacion de las prótesis, y vieron que esta técnica era mas sensible que el cultivo tradicional del tejido periprotesico, sobretodo en pacientes que habían recibido tratamiento antibiótico previamente.

Pronostico de las portadoras de la mutación BRCA-1 y BRCA-2 en el cancer de mama.

2007-07-21T16:39:00.000+02:00

El cancer de mama es el tumor mas frecuente en la mujer. Es hormonodependiente. El riesgo es significativamente menor en mujeres con menarquia tardia, menopausia precoz y en aquellas que a los 18 años ya han tenido su primer embarazo a termino.

Entre el 8% y 10% de los casos de cancer de mama son familiares. Las mutaciones de BRCA-1 suponen en torno al 5% de los casos. El BRCA1 esta situado en el cromosoma 17q21 y parece participar en la reparacion del DNA. El síndrome BRCA-1 incluye un aumento de riesgo de padecer cancer de ovario en las mujeres y de próstata en los hombres. El BRCA-2 situado en el cromosoma 11, puede ser responsable hasta del 3% de los casos de cancer de mama. Las mutaciones se acompañan de un aumento de riesgo de cancer de mama en ambos sexos. Aproximadamente el 60% de los judios de Israel son Ashkenazi.

Antecendentes: algunas de las características del cáncer de mama en mujeres con la mutación BRCA-1 sugieren que el cáncer de mama hereditario tiene un mal pronostico. Por todo ello, se llevo a cabo un estudio nacional de mujeres israelíes para determinar la influencia de la mutación de BRCA-1 o BRCA-2 en el pronóstico del cáncer de mama.

Metodos: se obtuvieron todos los datos de los casos incipientes de cancer de mama invasivo diagnosticados entre enero de 1987 y diciembre de 1988. Se obtuvieron los datos de la biopsia y clinicos de todos los casos. Se analizaron todas las muestras (extracción de ADN del tumor) para la detección de las mutaciones. Para cada sujeto analizado, se revisaron los datos patologicos y oncologicos.

Resultados: se recibieron muestras de biopsias en 1794 de 2514 sujeos (71%). De estas mujeres se obtuvieron los datos de las historias clinicas de 1545 (86%). La mutación BRCA-1 o BRCA-2 se detecto en el 10% de las mujeres con descendencia Ashkenazi. La OR de muerte por cancer de mama, no fue diferente entre portadores y no portadores de estas mutaciones. (OR BRCA1, 0.76; 95% [CI], 0.45 to 1.30; P=0.31; OR BRCA2 carriers, 1.31; 95% CI, 0.80 a 2.15; P=0.28). Entre las mujeres que fueron tratadas con quimioterapia, el riesgo relativo de muerte entre las mujeres portadoras de BRCA-1 era de 0.48 (95% CI, 0.19 a 1.21; P=0.12).

Conclusiones: en mujeres israelíes, las tasas de muerte por cáncer de mama son similares en pacientes portadoras y no portadoras de la mutación BRCA-1.

La Rosiglitazona (Avandia); ¿Asociada a aumento de riesgo de infarto de miocardio (IAM) y muerte por causas cardiovasculares?

2007-06-17T11:07:00.000+02:00

Las tiazolidindionas son antidiabeticos que actuan disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, musculo esqueletico e higado. Se unen al receptor nucler PPAR. Reducen la produccion de glucosa hepatica y aumentan la utilizacion periferica de glucosa. Dentro de este grupo destacan dos: la pioglitazona (Actos) y la Rosiglitazona (Avandia).

La rosiglitazona (Avandia), es un farmaco que se utiliza como alternativa a sulfoniloureas y metformina, aunque la eficacia comparativa no esta claramente establecida; de precio superior a las sulfonilureas y menos experiencia. Las indicaciones principales de este farmaco son la diabetes mellitus tipo 2. En monoterapia: En paicentes que no toleran o esta contraindicada la metformina. En doble terapia: asociada a metformina, en pacientes que no se controlan con dosis maximas de metformina, asociada con sulfonilureas, en pacientes no controlados con dosis maximas de estas y que no toleran metformina. En triple terapia: asociada a metformina y sulfoniluras, en pacientes que no se controlan con doble terapia. Esta indicada sobre todo en pacientes con sobrepeso. Estan apareciendo ultimamente nuevas indicaciones en las enfermedades que estan relacionadas con la resistencia a la insulina y el sindrome metabolico.

Este farmaco puede causar aumento de apetito y aumento del peso corporal. Es un farmaco que puede favorecer la retencion de liquidos, sobre todo si se asocia a insulina por lo que es preciso vigilar la aparicion de signos y sintomas de insuficiencia cardiaca. Por ello es un farmaco que esta contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatica, uso conjunto de insulina o diabetes mellitus tipo 1.

Este farmaco se aprobo en 1999 por su habilidad de reducir la glucemia y de controlar los niveles de hemoglobina glicosilada. Los estudios inciales no estudiaban los efectos de este farmaco en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (morbilidad y mortalidad cardiovascular). Esto es especialmente importante ya que el 65% de las muertes de los pacientes diabeticos estan relacionadas con causas cardiovasculares. Por ello en el NEJM de esta semana han publicado un metaanalisis comparando los estudios que utilizaron rosiglitazona y placebo y poder asosorar sobre el efecto del farmaco en el pronostico cardiovascular.

A continuacion os muestro un resumen del articulo publicado esta semana en el NEJM;

Métodos: Se realizaron búsquedas en la literatura publicada, en el sitio web de la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los EE.UU. y en un registro de ensayos clínicos mantenido por el fabricante del fármaco (GlaxoSmithKline). Los criterios para la inclusión en nuestro metaanálisis comprendían una duración del estudio de más de 24 semanas, el uso de un grupo de control aleatorizado que no recibía rosiglitazona y la disponibilidad de los datos para el infarto de miocardio y la muerte por causas cardiovasculares. De 116 estudios potencialmente relevantes, 42 ensayos satisfacían los criterios de inclusión. Tabulamos todos los casos de infarto de miocardio y de muerte por causas cardiovasculares.
Resultados: Los datos se combinaron mediante un modelo de efectos fijos. En los 42 ensayos, la edad media de los pacientes fue de aproximadamente 56 años y la concentración de hemoglobina glicosilada basal media de aproximadamente un 8,2%. En el grupo de los pacientes tratados con rosiglitazona, en comparación con el grupo control, la razón de probabilidad para el infarto de miocardio fue de 1,43 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 1,98; p=0,03) y la razón de probabilidad para la muerte por causas cardiovasculares de 1,64 (IC del 95%: 0,98 a 2,74, p=0,06).
Conclusiones: La rosiglitazona se asoció con un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio y con un incremento del riesgo de muerte por causas cardiovasculares al límite de la significación estadística. Nuestro estudio estaba limitado por la falta de acceso a las fuentes de datos originales , que hubieran permitido un análisis del tiempo transcurrido hasta cada acontecimiento. A pesar de estas limitaciones, los pacientes y los profesionales sanitarios deben tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan graves efectos adversos cardiovasculares en relación con el tratamiento con rosiglitazona para la diabetes tipo 2.

Eprodisato (Fibrillex) un Nuevo Farmaco para el Tratamiento de la Amiloidosis.

2007-06-15T18:04:00.000+02:00

La amiloidosis es una enfermedad infrecuente, caracterizada por depósito de fibrillas de amiloide en los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos; condicionando alteraciones funcionales y estructurales según la localización e intensidad del depósito. Amiloide: Proteina autóloga, fibrilar, estructura molecular terciaria en disposición B-plegada. Propiedades: insoluble y resistencia a proteólisis.

Tres grandes grupos de fibrillas amiloideas:
Fibrillas AL ( Amiloid Ligth chain), derivada de las células plasmáticas y que contiene cadenas ligeras de inmunoglobulina (Amiloidosis primaria).
Fibrillas ATTR (Transtiretin), derivada de forma mutante de pre-albumina transportadora de tiroxina y retinol (Polineuropatía amiloidea familiar).
Fibrillas AA (Amiloid Asociated protein), es una proteína no inmunoglobulina sintetizada por el hígado (SAA) (Amiloidosis secundaria).

Clasificacion de la amiloidosis:
Amiloidosis de cadenas ligeras (AL): la más frecuente; aparece en la amiloidosis primaria idiopática y en la amiloidosis asociada a mieloma múltiple.
Amiloidosis por amiloide A (AA): es la amiloidosis secundaria o reactiva, como complicación de una enfermedad crónica de base, infecciosa o inflamatoria.
Amiloidosis heredofamiliares: varios tipos heredados de forma autosómica dominante.
Amiloidosis en relación con la hemodiálisis crónica (AB2M).

Causas frecuentes de amiloidosis AA:
Artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante.
Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
Infecciones crónicas: Tbc, osteomielitis,etc.
Artropatía psoriásica.
Enfermedad de Crohn.
Neoplasias: carcinoma de células renales, Enf de Hodgkin, enfermedad de Castleman.

Amiloidosis AA:
Los procesos inflamatorios, a través de los macrófagos conducen a un aumento en la liberación de interleukina I, estimulando esta la síntesis de SAA (reactante de fase aguda) por el hígado.
SAA es normalmente degradada hacia productos solubles por la acción del sistema monocito-macrófago asociado a estearasas.
Los individuos que tienen la incapacidad de metabolizar la SAA en forma apropiada favorecerían la generación de moléculas insolubles AA

Clinica:
Riñón: proteinuria, sd nefrótico e insuficiencia renal. Trombosis de las venas renales cuando se asocia a síndrome nefrótico.
Hígado: hepatomegalia, elevación de FA.
Piel: pápulas céreas elevadas.
Corazón: ICC, cardiomegalia, miocardiopatía restrictiva, arritmias.
Aparato digestivo: macroglosia, obstrucción o ulceración GI, hemorragias, pérdida de proteínas o alteración de motilidad esofágica.
Articulaciones: depósitos periarticulares de amiloide, edema dorsal de los dedos, signos de almohadillado del hombro, artritis simétricas
Sistema nervioso: neuropatía periférica, hipotensión postural, demencia tipo Alzheimer, sd del túnel del carpo (AL y AB2M).
Respiratorio: obstrucción de vía aérea, SAOS, infiltrado intersticial con patrón restrictivo o pleuritis.
Hematológicos: alteración en la síntesis de factores de coagulación.
Endocrinos: infiltración de tiroides y suprarrenales (tiroiditis, Enf. de Addison).
Oculares: opacidad amiloide en cuerpo vítreo y deformidad en los bordes pupilares.

Diagnostico:
Sospecha clínica.
OJO!! Macroglosia + sd del túnel carpiano.
Biopsia: muestra de grasa subcutánea abdominal: tinción rojo de congo (+) en 80%. Si negativa: biopsia rectal o del órgano afecto.
Buscar discrasia de células plasmáticas ( inmunoelectroforesis en sangre y orina) y biopsia de médula ósea.
Buscar mutación de transterrina.
Sospechar AL cuando las anteriores se hayan descartado, con fallo renal o enf. inflamatoria crónica

Pronostico:
Depende del tipo de amiloidosis y de la afectación orgánica.
Promedio de supervivencia en AL: 12 meses.
Supervivencia en la AA: 20 meses.
Desfavorable cuando debuta con MM o que presenta inicialmente ICC.
Riesgo de desarrollar leucemias y SMD: 5%
Principales causas de muerte: IR, fallo cardiaco, infección, perforación o sangrado intestinal (en orden de frecuencia).

Tratamiento:
Depende de la enfermedad de base.
AL: asociada a MM; melfalán y prednisona. Transplante de células progenitoras y fármacos IS (IDOX, yododoxirrubicina, unida al amiloide facilita su reabsorción).
AA: Enfermedad subyacente (AR: agentes citotóxicos; infecciones crónicas: antibióticos):
- mejoría en la función renal y descenso de proteinuria
- resolución parcial en el depósito amiloide
- disminución en la concentración de SAA
Heredofamiliares: Consejo genético y tpte hepático.
FMF: Colchicina.

Dianas de tratamiento de la amiloidosis:
Disminución de la producción de proteína precursora a través de suprimir la respuesta inflamatoria: clorambucil y anti-TNFalfa (AR y espondiloartropatías). Eprodisato.
Estabilizar la estructura nativa, evitando la formacion beta: diflunisal en amiloidosis familiar.
Actuar a nivel del depósito amiloideo.

Líneas de investigación sugieren el papel de los glucosaminoglicanos, como el sulfato de heparina, en la patogenia de la amiloidosis. Interacción entre las proteínas amiloides y los glucosaminoglicanos favorecería el ensamblaje fibrilar, la estabilización del amiloide contribuyendo a su depósito y al desarrollo de la enfermedad. El eprodisato (Fibrillex) pertenece a una nueva clase de compuestos diseñados para dificultar las interacciones entre las proteínas amiloidógenas y los glucosaminoglicanos e inhibir así la polimerización de las fibrillas amiloides y su depósito en los tejidos.

Estudio publicado la semana pasada en el NEJM:

Metodos:
Ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Objetivo: evaluar la eficacia y la seguridad del eprodisato en los pacientes con amiloidosis AA y afectación renal.Asignaron aleatoriamente a 183 pacientes de 27 centros a recibir eprodisato o un placebo Duración: 24 meses. El criterio de valoración primario: evaluación de la función renal o la muerte. Empeoramiento de la enfermedad: duplicación de la cifra de creatinina sérica, disminución del aclaramiento en un 50% o más, progresión a nefropatía terminal o la muerte.

Resultados:
Empeoramiento de la enfermedad: (27%) eprodisato y (40%) placebo (p=0,06).
Tasas medias de disminución en el aclaramiento de creatinina: 10,9 y 15,6 mL/min/1,73 m2/año en los que recibieron eprodisato y placebo, respectivamente (p=0,02). El fármaco no influyó de forma significativa sobre la progresión a nefropatía terminal ni sobre el riesgo de muerte. La incidencia de acontecimientos adversos fue similar en los dos grupos.

Conclusiones:
El eprodisato ralentiza el deterioro de la función renal en la amiloidosis AA.
No obstante se necesitan más estudios para generalizar resultados, así como valorar sus efectos en la AL y formas familiares. Nuevas líneas de investigación en modelos animales: fibratos, terbutalina.., actuar a nivel de su producción, inhibición de la interacción entre el SAA y el receptor, anticuerpos anti-amiloide para imnunización pasiva, etc

Realizado por la Dra. Laura Martin Gonzalez.

La aspirina y el riesgo de cáncer colorrectal en relación con la expresión de COX-2

2007-06-15T00:14:00.000+02:00

El uso habitual de aspirina reduce el riesgo de neoplasia colorrectal, pero el mecanismo en virtud del cual la aspirina influye en la carcinogénesis en el colon no se conoce con exactitud.En estudios observacionales y ensayos randomizados previos ya se había apuntado la posibilidad de que el uso regular de AAS reducía el riesgo de neoplasias de colon. El mecanismo por el que esto sucede no está completamente aclarado. La principal hipótesis es la inhibición por parte de AAS de la COX-2 y de sus productos (prostaglandinas, eicosanoides...), que podrían regular la angiogénesis, apoptosis y capacidad de invasión tumoral. COX-2 se sobreexpresa de forma progresiva en la secuencia de adenoma a carcinoma.

Hipotesis:
1.El AAS actúa inhibiendo la COX-2 y sus metabolitos, bloqueando el paso de adenoma a carcinoma de colon.
2.El uso regular de AAS debería reducir el riesgo de desarrollo de los tumores en cuyo desarrollo esté implicada COX-2, entre ellos el cáncer de colon.

Métodos: se evaluo la expresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) mediante el análisis inmunohistoquímico de muestras de cáncer colorrectal incluidas en parafina procedentes de dos amplias cohortes de participantes que aportaron datos sobre su uso de aspirina mediante un cuestionario que se realizaba cada 2 años. Aplicamos el modelo de regresión de Cox a un análisis de riesgos competitivos para comparar los efectos del uso de aspirina sobre el riesgo relativo de cáncer colorrectal en relación con la expresión de COX-2 en el tumor.

Estudio prospectivo con 2 cohortes:
–Nurses’ Health Study (121.701/1976)
–The Health Professionals Folow-up Study (51.529/1986)
22 años de seguimiento (8% de pérdidas)
Multivariante
AAS: uso o no y su duración; dosis

Se excluyen:
–EII
–poliposis familiar
–ca colon con posible carga genética

Entran en el análisis: 82.911 mujeres y 47.363 hombres (130.274).
Durante los 22 años de seguimiento se detectan 1.310 casos de cáncer de colon.
Se obtienen muestras AP de todos los dx confirmados.
Evaluación de COX-2:
–inmunofijación sobre tejido
–Evaluación por dos patólogos (concordancia del 92% entre ambos).

Analisis estadistico:
Análisis heterogenicidad entre cohortes:
–Q Cochran
–No se encuentran diferencias significativas
Cálculo de incidencia ca. colorectal en la muestra.
Análisis multivariante con modelo de Cox y cálculo de IC del 95%.
Ajustes por edad, sexo, tabaquismo, IMC, ejercicio físico, AF de ca. colorectal, hemorragias digestivas, poliposis, uso complementos vitamínicos, consumo de carne, consumo de alcohol.

Resultados: Durante los 2.446.431 años-persona de seguimiento de 82.911 mujeres y 47.363 hombres, constatamos 636 neoplasias colorrectales nuevas en las que era posible determinar la expresión de COX-2. El 67% de los tumores (423) presentaban una expresión moderada o intensa de COX-2. El efecto del uso de aspirina difería significativamente en relación con la expresión de COX-2 (p para la heterogeneidad=0,02). El uso habitual de aspirina conllevaba una reducción significativa en el riesgo de neoplasias colorrectales que sobreexpresaran COX-2 (riesgo relativo con variables múltiples: 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,52 a 0,78), en tanto que el uso habitual de aspirina no ejercía influencia alguna sobre los tumores con expresión de COX-2 débil o ausente (riesgo relativo con variables múltiples: 0,96; IC del 95%: 0,73 a 1,26). La tasa de incidencia estandarizada por edades para las neoplasias que sobreexpresaban COX-2 fue de 37 por 100.000 años-persona en los participantes que usaban habitualmente aspirina, en comparación con 56 por 100.000 años-persona en los que no tomaban aspirina con asiduidad; en cambio, la tasa para los cánceres con expresión de COX-2 débil o ausente fue de 27 por 100.000 años-persona en los usuarios habituales de aspirina, en comparación con 28 por 100.000 años-persona en los que no la tomaban con regularidad.

El beneficio obtenido depende de dos factores fundamentales:
–Tiempo de tto: a partir de 10 años.
–Dosis: > 1625 mg AAS / semana.
Ambos factores no influyen en COX-2 negativos.
Incidencia:
–AAS: 37 por 100.000 pacientes/año
–No AAS: 56 por 100.000 pacientes/año

Limitaciones:
Entre los usuarios de AAS y el grupo control había una pequeña diferencia respecto a los factores de riesgo para desarrollar ca. colon. Datos insuficientes respecto al uso de otros AINEs (estudios previos no encontraron relación entre AINEs y reducción de riesgo). Ausencia de estandarización para la medición de la expresión de COX-2 en las muestras AP.

Conclusiones: El uso habitual de aspirina parece reducir el riesgo de tumores colorrectales que sobreexpresan COX-2, pero no así el riesgo de tumores colorrectales con expresión de COX-2 débil o ausente

Aportacion del Dr. Juan Fernandez.

Vacunación contra el VPH: ¿Primera vacuna para el cáncer?

2007-05-18T23:29:00.000+02:00

El virus del papiloma humano infecta de forma selectiva el epitelio de la piel y las mucosas. Las infecciones pueden ser asintomaticas, producir verrugas o asociarse a diversas neoplasias, benignas o malignas.Las verrugas comunes y plantares son frecuentes en algunos grupos. Los condilomas acuminados (verrugas anogenitales) son las ITS mas frecuentes. La infeccion del cuello uterino por el VPH produce alteraciones de las celulas escamosas que se observan en los frotis de papanicolaou.Las infecciones se trasmiten por contacto directo de las lesiones (contacto personal estrecho. Se ha descubierto una estrecha relación entre la infección por VPH y el desarrollo de displasia y cáncer de cuello uterino. Mas del 95% de los canceres de cuello uterino contienen ADN de los tipos oncogenos de VPH como son el 16, 18 y el 31. Este ADN también esta presente en las lesiones precancerosas. Las manifestaciones clínicas del VPH depende sobre todo de la localización de las lesiones y el tipo de virus.
Hasta la fecha, no se disponía de métodos eficaces para prevenir las infecciones por el VPH, aparte de evitar el contacto con las lesiones infecciosas. Los métodos anticonceptivos pueden ser útiles para prevenir las transmisión. A continuación os muestro los dos estudio publicados esta semana en el NEJM el estudio FUTURE I y FUTURE II:

Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las lesiones cervicales de grado alto

Antecedentes: El papilomavirus humano de los tipos 16 (PVH-16) y 18 (PVH-18) causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales en todo el mundo. Se ha realizado un ensayo de fase 3 a fin de evaluar una vacuna tetravalente frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del PVH (PVH-6/11/16/18) para la prevención de las lesiones cervicales de grado alto asociadas con el PVH-16 y el PVH-18.

Métodos: En este estudio doble ciego asignamos aleatoriamente a 12.167 mujeres de entre 15 y 26 años de edad a recibir tres dosis de un placebo o de una vacuna contra el PVH-6/11/16/18 administradas en el día 1, el mes 2 y el mes 6. El análisis primario se efectuó en una población por protocolo susceptible formada por 5305 mujeres en el grupo al que se le administró la vacuna y 5260 en el grupo que recibió el placebo en las que no existían pruebas virológicas de infección por el PVH-16 ni el PVH-18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis (mes 7). El criterio de valoración primario compuesto fue la presencia de una neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 ó 3, un adenocarcinoma in situ o cáncer de cuello del útero relacionados con el PVH-16 o el PVH-18.

Resultados: El seguimiento de las participantes se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis de vacuna o de placebo. La eficacia de la vacuna para la prevención del criterio de valoración primario compuesto fue del 98% (intervalo de confianza del 95,89% [IC]: 86 a 100) en la población por protocolo susceptible y del 44% (IC del 95%: 26 a 58) en una población por intención de tratar de todas las mujeres sometidas a la aleatorización (con o sin infección anterior). La eficacia estimada de la vacuna contra todas las lesiones cervicales de grado alto, independientemente del tipo causal de PVH, en esta población por intención de tratar fue del 17% (IC del 95%: 1 a 31).

Conclusiones :En las mujeres jóvenes sin infección previa por el PVH-16 ni por el PVH-18 del grupo que recibió la vacuna, la aparición de neoplasias intraepiteliales cervicales de grado alto relacionadas con el PVH-16 o el PVH-18 fue significativamente menor que en las mujeres que recibieron el placebo.

Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las patologías anogenitales

Antecedentes: Se realizó un ensayo de fase 3 a fin de evaluar la eficacia de una vacuna tetravalente profiláctica para prevenir las patologías anogenitales asociadas con el papilomavirus humano (PVH) de los tipos 6, 11, 16 y 18.

Métodos: En este estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que se realizó con 5455 mujeres de entre 16 y 24 años de edad, asignamos a 2723 de ellas a recibir la vacuna y a 2732 a recibir el placebo en el día 1, el mes 2 y el mes 6. Los criterios de valoración coprimarios compuestos fueron la incidencia de condiloma acuminado, neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal o cáncer y la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ o cáncer asociados con el PVH de los tipos 6, 11, 16 ó 18. Los datos para el análisis primario se recabaron en una población por protocolo susceptible de mujeres en las que no existían pruebas virológicas de PVH de los tipos 6, 11, 16 ni 18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis.

Resultados; El seguimiento de las mujeres se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis. En la población por protocolo se realizó el seguimiento de lesiones vulvares, vaginales o perianales en 2261 mujeres (el 83%) del grupo vacunado y en 2279 (el 83%) del grupo que recibió el placebo. Por patología cervical se siguió a 2241 mujeres (el 82%) en el grupo que recibió la vacuna y a 2258 (el 83%) en el grupo que recibió el placebo. La eficacia de la vacuna fue del 100% para todos los criterios de valoración coprimarios. En un análisis por intención de tratar en el que se incluyó a las mujeres con infección o enfermedad prevalentes causadas por PVH de tipos vacunal y no vacunal, la vacunación redujo la tasa de cualquier lesión vulvar, vaginal o perianal, independientemente del tipo de PVH causal, en un 34% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 15 a 49), y la tasa de lesiones cervicales, independientemente del tipo de PVH causal, en un 20% (IC del 95%: 8 a 31).

Conclusiones; La vacuna tetravalente redujo de forma significativa la incidencia de lesiones anogenitales asociadas con el PVH en mujeres jóvenes.

La vacuna frente al VPH se puede definir como la primera vacuna frente al cáncer. Es importante destacar que la infección de VPH puede asociarse a otras neoplasias (cabeza y cuello). Es un descubrimiento muy importante, aunque la eficacia de la vacuna esta limitada por ciertos factores como son: No todos los canceres son producidos por las cepas 16 y 18 (en los que actúa la vacuna), de hecho “solo “ un 70% de los canceres cervicales por VPH están producidos por los tipos 16 y18. Hay que vacunar a las mujeres, antes de que se infecten por estos dos tipos de VPH. En general, es difícil ver si la vacuna puede prevenir el cáncer, dada la fase de inducción tan prolongada. Otras preguntas que quedan en el aire son: ¿Hay que vacunar a los hombres?, ¿cuanto dura el efecto de la vacuna?, ¿Se pueden dar menos de tres vacunas?, ¿llegara esta vacuna donde realmente se necesita (tercer mundo)?, ¿Puede prevenir los otros tipos de cáncer ( orofaringeo)? El descubrimiento de esta vacuna, no quita para que sigamos haciendo screening a la población general y a la vacunada

Vacunación antigripal con virus vivos atenuados o con virus inactivados en los lactantes y los niños pequeños

2007-03-11T11:03:00.000+01:00

La vacuna es un preparado de antígenos procedentes de microorganismos patógenos cuya finalidad es la creación de anticuerpos que reconozcan y ataquen a la infección y, por lo tanto, produzcan la inmunidad del organismo inoculado. La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del propio agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por lo que provoca la creación de anticuerpos que permanecen en el organismo y lo protegen en el caso de futuros contagios.Las dos grandes propiedades que deben reunir las vacunas son la eficacia y la inocuidad. La eficacia depende de que la vacuna contenga los antigenos responsables del poder inmunogeno, que son aquellos que inducen una buena respuesta inmune. La inocuidad supone que la vacuna esta desprovista de poder patogeno, y debe lograrse este objetivo sin que se modifiquen los antigenos responsables del poder inmunogeno. Las vacunas se clasifican en dos grandes grupos: vacunas vivas o atenuadas y muertas o inactivas. y cada una, a su vez, en vacunas bacterianas y viricas.

En el estudio se evaluaron a cerca de 8,000 niños de 249 centros internacionales. 8,352 proporcionaron datos completos de seguridad y 7,852 completaron todo el protocolo del estudio. Los lugares donde se llevó a cabo el estudio se encontraban en Estados Unidos, Europa, Asia y Oriente Medio. Los niños tenían entre 6 y 59 meses de edad, y no habían sufrido episodios recientes de sibilancia ni habían sido diagnosticado con asma grave. Fueron asignados de manera aleatoria para recibir la vacuna activa atenuada (FluMist) o la vacuna inactiva en forma de inyección. La vacuna activa fue mucho más eficaz, se presentaron 54.9 por ciento menos casos de gripe en los que recibieron la versión activa que en la inyectada.

Hay varias razones que podrían explicar por qué la vacuna activa es más efectiva en este grupo de corta edad. Primero, cuando la vacuna se administra en forma de aerosol por la nariz, los anticuerpos se desarrollan en el lugar más indicado, porque el virus de la gripe se transmite a través del aire y con frecuencia es inhalado por la nariz. Además, la vacuna activa parece ofrecer una protección más amplia contra diferentes tipos de cepas de la gripe en los niños, aún para las cepas que no están incluidas en la vacuna. La sibilancia se presentó con más frecuencia en niños que recibieron la vacuna en forma de aerosol nasal, sobre todo en niños menores de 12 meses. Por esa razón, Belshe aseguró que no recomendaría la vacuna nasal en niños menores de un año.
Las hospitalizaciones por cualquier tipo de causa también fueron más altas en el grupo de aerosol nasal. Actualmente, se recomienda no administrar la vacuna en forma de aerosol nasal a niños con asma, debido al aumento potencial de la sibilancia

Como conclusion: En los niños pequeños, la vacuna de virus vivos atenuados tuvo una eficacia significativamente mayor que la vacuna de virus inactivados. La evaluación de los riesgos y los beneficios indica que la vacuna de virus vivos atenuados resultaría muy eficaz y segura para los niños de entre 12 y 59 meses de edad sin antecedentes de asma ni sibilancias

Drenaje endoscópico frente a drenaje quirúrgico del conducto pancreático en la pancreatitis crónica

2007-03-10T14:35:00.000+01:00

Una de las caracteristicas de la pancreatitis cronica es el dolor en zona de epigastrio que se puede o no acompañar de nauseas o vomitos. Las pancreatitis cronicas puede ser asintomaticas o manifestarse por dolor en epigastrio incapacitante. En ocasiones el tratamiento de este dolor es muy dificultoso y controvertido. El principal tratamiento del dolor es con analgésicos, inicialmente con preparados que contienen metamizol, paracetamol o antiinflamatorios. A veces son necesarios analgésicos más potentes derivados de la morfina, pero se reservan para los pacientes que siguen presentando dolor a pesar de un tratamiento adecuado con los medicamentos mencionados. El tratamiento con enzimas pancreáticas, dieta u octreotide puede disminuir el dolor, pero la eficacia es muy variable. El bloqueo del plexo celíaco está indicado en pacientes con mal control del dolor pero tiene una duración limitada. La neurolisis solo se recomienda en pacientes con cáncer de páncreas, debido a los riesgos de la tecnica.

A veces es necesario el tratamiento mediante endoscopia e incluso la cirugía para el control del dolor, pero cada paciente requiere una valoración individualizada. Se ha considerado como el tratamiento definitivo con resolucion inmediata del dolor en aproximadamente el 80% de los pacientes. La falta de respuesta puede ser debida a que el dolor tenga otra causa como por ejemplo la inflamación cronica, isquemia o necrosis de los nervios pancreaticos. En este articulo publicado por Cahen se compara la utilización de cirugía con la utilización de endoscopia para tratar este problema. A parte de la eficacia es importante ver la diferencia de complicaciones de cada tecnica. Os muestro a continuación un resumen del articulo.

Antecedentes En los pacientes con pancreatitis crónica que presentan una dilatación del conducto pancreático principal se recomienda la descompresión. Se realizo un ensayo aleatorizado para comparar el drenaje endoscópico y el drenaje quirúrgico del conducto pancreático.

Métodos Podían participar en el estudio todos los pacientes con pancreatitis crónica sintomática y una obstrucción distal del conducto pancreático que no tuvieran una masa inflamatoria. Asignamos aleatoriamente a los pacientes a un drenaje endoscópico transampular del conducto pancreático o a una pancreaticoyeyunostomía. El criterio principal de valoración fue el promedio de la puntuación en la escala de Izbicki para el dolor durante los 2 años de seguimiento. Los criterios de valoración secundarios fueron el alivio del dolor al finalizar el seguimiento, la salud física y mental, la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, el número de procedimientos a los que se sometió al paciente y las variaciones de la función pancreática.
Resultados Se aleatorizó a 39 pacientes: 19 fueron asignados al tratamiento endoscópico (16 de los cuales se sometieron a una litotricia) y 20 a la pancreaticoyeyunostomía. Durante los 24 meses de seguimiento, los pacientes sometidos a cirugía, en comparación con los tratados mediante endoscopia, presentaron puntuaciones más bajas en la escala de Izbicki para el dolor (25 frente a 51; p<0,001) y mejores resultados finales en cuanto a la salud física en el cuestionario breve de 36 elementos del Estudio sobre resultados médicos en la Encuesta general de salud (p=0,003). Al finalizar el seguimiento, se logró la remisión completa o parcial del dolor en el 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscópico, en comparación con el 75% de los asignados al drenaje quirúrgico (p=0,007). Las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y las variaciones de la función pancreática fueron parecidas en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes sometidos a endoscopia necesitaron un número mayor de procedimientos que los pacientes sometidos a cirugía (una mediana de ocho frente a tres; p<0,001).
Conclusiones El drenaje quirúrgico del conducto pancreático fue más eficaz que el tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción debida a pancreatitis crónica.

Ensayo aleatorizado de la administración de un pulso de corticosteroides como primoterapia en la enfermedad de Kawasaki

2007-03-10T13:34:00.000+01:00

La causa de la enfermedad de Kawasaki no se ha aclarado aun, su prevalencia es baja fuera de los países orientales (Japón). Se desconocen los factores de riesgo distintos a la edad, ya que se trata de una enfermedad que se presenta en niños pequeños, con un 80% de pacientes menores de 5 años. Parece que su base es una vasculitis autoinmune que se desarrolla por factores externos (infecciosos) afectando a las membranas de las mucosas, a los ganglios linfáticos, los vasos sanguíneos y el corazón. La enfermedad se presenta con fiebre de comienzo agudo (no responde a AT o AINES), adenopatías cervicales (raro) e alteración de las membranas (ojos y labios rojos, lengua de fresa…). También pueden presentar problemas articulares y cutáneos (desprendimiento de piel, eritema en manos y pies). El diagnostico es clínico aunque es fundamental realizar pruebas de imagen como ecocardiograma o radiografía de tórax. No hay un test espeficico para el diagnostico de vasculitis. Suele haber aumento de PCR, VSG, anemia, leucocitosis y trombocitosis. Del diagnóstico precoz y del inicio del tratamiento puede depender el daño a las arterias coronarias y el corazón. El tratamiento habitual de esta enfermedad es la gammaglobulina intravenosa que se administra en dosis elevadas y cuya efecto se observa dentro de las primeras 24 horas de tratamiento. (se ha demostrado que disminuye la inflamacion y el riesgo de alteraciones coronarias) Además se asocia aspirina pero solo como tratamiento asociado (efecto sobre la inflamacion y las plaquetas) no único ya que lo más efectivo sigue siendo la gammaglobulina intravenosa. A pesar de ello el 2% de los afectados muere por complicaciones de vasculitis coronaria.Posteriormente todos los afectados deben de ser controlados del corazón y deben realizarse un electrocardiograma cada uno o dos años. La complicación más frecuente es la vasculitis coronaria con formación de aneurisma coronario (25%) que puede causar un infarto agudo de miocardio.

El tratamiento estándar en niños con la enfermedad de Kawasaki es: dosis altas de inmunoglobulinas y aspirina. A pesar de este tratamiento casi un 5% desarrollan aneurismas coronarios de los cuales 1% son aneurismas gigantes. El uso de corticoides a dosis altas se esta estudiando en estudios abiertos y es actualmente una controversia. ¿pueden los corticoides prevenir la aparición de aneurismas coronarios? Esta estrategia nunca se ha demostrado con un estudio a doble ciego y controlado con placebo. El estudio que se publica esta semana en el NEJM comparar la utilización de metilprednisona en bolo con placebo añadido al tratamiento convencional con inmunoglobulinas y aspirina.

Métodos Llevamos a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo para determinar si la adición de metilprednisolona intravenosa a la primoterapia convencional para la enfermedad de Kawasaki reduce el riesgo de trastornos de las arterias coronarias. Se asignó aleatoriamente a pacientes que llevaban con fiebre 10 días o menos a recibir metilprednisolona intravenosa en dosis de 30 mg por kilogramo de masa corporal (101 pacientes), o un placebo (98 pacientes). A continuación, todos los pacientes recibían la terapia convencional de inmunoglobulinas intravenosas (2 g/kg) y aspirina (de 80 a 100 mg/kg al día) hasta que se mantuvieran afebriles durante 48 horas y de 3 a 5 mg/kg al día a partir de ese momento.

Resultados En las semanas 1 y 5 tras la aleatorización, los pacientes de los dos grupos del estudio presentaban dimensiones coronarias similares, que se expresaron como puntuaciones de z ajustadas para la superficie corporal, dimensiones absolutas y variación en las dimensiones. En comparación con los pacientes que recibieron el placebo, en los tratados con metilprednisolona intravenosa se observó un periodo inicial de hospitalización ligeramente más corto (p=0,05) y, en la semana 1, una menor velocidad de sedimentación globular (p=0,02) y tendencia a un menor nivel de proteína C reactiva (p=0,07). Sin embargo, en los dos grupos fueron similares el número de días de estancia hospitalaria, el número de días con fiebre, las tasas de repetición del tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas y el número de acontecimientos adversos.

Conclusiones Nuestros datos no avalan la adición de una dosis de metilprednisolona intravenosa en un pulso único al tratamiento convencional con inmunoglobulinas intravenosas como primoterapia sistemática de los niños con la enfermedad de Kawasaki. Esto lo diferencia de otras enfermedades vasculiticas cronicas.

Un anticuerpo monoclonal humano (CNTO 1275) frente a la interleuquina 12/23 para el tratamiento de la psoriasis

2007-03-04T17:26:00.000+01:00

La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante de etiología desconocida, caracterizada por placas eritematodescamativas de bordes netos. Está presente el fenómeno de Koebner, que consiste en la reproducción de las lesiones ante traumatismos. Puede existir afectación ungueal y/o articular . Las lesiones pueden ser desencadenadas por traumatismos, infecciones (estreptococos), fármacos (litio, indometacina, betabloqueantes), interrupción de corticoides, estrés y cambios endocrino-metabólicos (embarazo, puerperio). Los tratamientos más sencillos -lubricantes, queratolíticos, esteroides tópicos, derivados de la vitamina D y antralina- deben ser ensayados en primer lugar en los pacientes con un número limitado de lesiones. La exposición a la luz solar resulta beneficiosa. Los antimetabolitos sistémicos se deben emplear sólo en los pacientes con afectación cutánea o articular grave. Los fármacos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetilo) se han utilizado en los casos graves o recalcitrantes, pero estos fármacos todavía no se han aprobado No se deben emplear los esteroides sistémicos.

Ya se ha intentado utilizar anticuerpos monoclonales frente a la psoriasis. Es el caso de un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 k del hamster chino que se une a los CD11a humanos. Llamado efalizumab con nombre comercial: raptiva. El efalizumab inhibe la unión del LFA-1 a las moléculas de adhesión intercelular de tipo 1 (ICAM-1) con lo que impide la adhesión de los leucocitos a otras células. En definitiva no deja que lleguen leucocitos al lugar de la psoriasis.

También se ha visto que el la psoriasis se produce una respuesta inmune tipo I aberrante y que hay unas citoquinas que están relacionadas con esta respuesta son la IL12 e IL23 Ambas citoquinas se sobreexpresan en las placas de psoriasis. Estas citoquinas son la diana del anticuerpo monoclonal al que nos vamos a referir El anticuerpo monoclonal CNTO 1275 se desarrolló contra ambas interleuquinas. Este anticuerpo se une a la subunidad p40 presente en ambas citoquinas. Al unirse el anticuerpo con la subunidad se bloquea la intereaccion de la IL12 y 23 con los receptores de membrana. En este estudio fase II se evaluó la seguridad y la eficacia de este anticuerpo monoclonal en pacientes con psoriasis moderada grave. Os muestro el resumen del estudio:

Antecedentes Los linfocitos que se infiltran en la piel y que expresan citoquinas de tipo 1 se han vinculado a la fisiopatología de la psoriasis. Evaluamos la seguridad y la eficacia de un anticuerpo monoclonal humano frente a la interleuquina 12/23 en el tratamiento de la psoriasis.

Métodos En este ensayo doble ciego y controlado con placebo, 320 pacientes con psoriasis en placas de grado moderado a grave fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 (una dosis de 45 mg, una dosis de 90 mg, cuatro dosis semanales de 45 mg o cuatro dosis semanales de 90 mg) o placebo; 64 pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. Los pacientes asignados al anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 recibieron una dosis adicional en la semana 16 en caso necesario. Los pacientes asignados al placebo se cruzaron para recibir una dosis de 90 mg de anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la semana 20.

Resultados Hubo una mejoría de al menos el 75% en el índice de área y gravedad de la psoriasis en la semana 12 (el criterio principal de valoración) en el 52% de los pacientes que recibieron 45 mg del anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en el 59% de los que recibieron 90 mg, en el 67% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 45 mg y en el 81% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 90 mg, en comparación con el 2% de los que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación), y hubo una mejoría de al menos el 90% en el 23%, el 30%, el 44% y el 52%, respectivamente, de los pacientes que recibieron el anticuerpo monoclonal, en comparación con el 2% de los pacientes que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación). Se produjeron acontecimientos adversos en el 79% de los pacientes tratados con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en comparación con el 72% de los pacientes del grupo placebo (p=0,19). Se produjeron acontecimientos adversos serios en el 4% de los que recibieron el anticuerpo monoclonal y en el 1% de los que recibieron el placebo (p=0,69).

Conclusiones Este estudio demuestra la eficacia terapéutica de un anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la psoriasis y proporciona más pruebas a favor de la existencia de un papel de las citoquinas p40 interleuquina 12/23 en la fisiopatología de la psoriasis. Se necesitan estudios de mayor tamaño para determinar si los acontecimientos adversos serios pueden limitar la utilidad clínica de este nuevo objetivo terapéutico

Anticuerpos frente al GM-CSF y disfunción neutrofílica en la proteinosis alveolar pulmonar

2007-03-04T17:04:00.000+01:00

Una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida que se caracteriza por la ocupación de los alveolos por un material granular positivo con PAS, constituido sobre todo por fosfolípidos y proteínas. La proteinosis alveolar pulmonar se produce en gente sana, de 20 a 60 años. En ocasiones, la proteinosis se desarrolla después de la exposición a polvos inorgánicos y en pacientes con infecciones crónicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores e inmunosupresión. Los hallazgos se limitan a los pulmones. Es característico que el revestimiento alveolar y las células intersticiales sean normales, pero los alvéolos están rellenos de gránulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de proteínas séricas y no séricas. La concentración de lipidios en los espacios alveolares, esta aumentada, posiblemente por las falta de eliminación de fospolipidos. Puede llegarse a producir fibrosis intersticial. El proceso patológico puede ser difuso o local y suele afectar con más frecuencia a los segmentos basales. La pleura y el mediastino no están afectados.

El síntoma mas caracteristico es la disnea de esfuerzo, tos seca: puede estar asintomáticos o presentar una insuficiencia respiratoria grave. En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por gérmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Los síntomas extrapulmonares son infrecuentes. A la exploracion fisica, llama la atención los crepitantes finos en bases unicamente.

El diagnóstico específico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar. En esta última técnica hay que realizar tinciones especiales. Las alteraciones típicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los niveles de LDH sérica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón de opacidades en mariposa que recuerda al edema pulmonar, pero el corazón es normal. En la espirometria los volúmenes y las capacidades, suelen estar descendidos. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la enfermedad es leve, sólo con el ejercicio leve a moderado. La PaO2 cuando se respira O2 al 100% suele ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.

Las infecciones secundarias deben ser reconocidas y tratadas con rapidez.
Los pacientes asintomaticos, no requieren tratamiento, solo seguimiento. El tratamiento sólo está indicado si hay hipoxemia o presenta síntomas. Tras someter al paciente a una anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los lavados. El tratamiento más eficaz es el lavado de todo el pulmón a través de un tubo endotraqueal de doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmón, empleando 1 a 2 litros de solución de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan sólo un lavado porque los síntomas y los infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante muchos años.

La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad rara en la que se produce una alteración del surfactante pulmonar causando insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad esta asociada a niveles altos de autoanticuerpos contra los factores de crecimiento de colonias estimuladoras de granulocitos y macrofagos (GM-CSF). Estos autoanticuerpos se encuentran elevados en sangre y los tejidos (alvéolos pulmonares) e inactivan las GM-CSF (encargados de activar a los macrófagos alveolares, y por tanto defender en caso de infeccion). Se producen infecciones oportunistas que son responsables del 18% de las muertes en estos pacientes. Estas suelen ocurrir en localizaciones extrapulmonares. Se produce una alteración del sistema inmune. El GM-CSF es una pieza clave durante al infección ya que aumenta las funciones bactericidas de los neutrofilos. (Aumenta los niveles de la molécula de adhesión CD11 que promueve la adhesión de los neutrofilos a los vasos sanguineos cuando existe un foco infeccioso). Como los autoanticuerpos frente a las GMCSF pueden alterar todo el mecanismo inmune en esta enfermedad se llevo a cabo un estudio que estudio los neutrofilos de los pacientes afectados por proteinosis alveloar pulmonar; os muestro el estudio publicado.

Antecedentes La mortalidad aumentada por infección en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar se produce en relación con altas concentraciones de autoanticuerpos contra el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Pusimos a prueba la hipótesis de que las funciones de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar y que los autoanticuerpos frente al GM-CSF son los causantes de dicha disfunción.

Métodos Estudiamos a 12 pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, a 61 controles sanos y a 12 controles con fibrosis quística o enfermedad hepática terminal. También estudiamos ratones GM-CSF–/– y ratones de tipo salvaje. Evaluamos las funciones basales de los neutrófilos, las funciones de los neutrófilos después de la sensibilización con GM-CSF para incrementar las funciones antimicrobianas y los efectos de los autoanticuerpos frente al GM-CSF altamente purificados sobre las funciones de los neutrófilos in vitro e in vivo.

Resultados Los neutrófilos de los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar tenían una ultraestructura y unos marcadores de diferenciación normales, pero funciones basales y funciones antimicrobianas alteradas después de la sensibilización con GM-CSF. Los ratones GM-CSF–/– también tenían las funciones neutrofílicas basales reducidas, pero después de la sensibilización con GM-CSF las funciones no resultaron alteradas. La disfunción de los neutrófilos característica de la proteinosis alveolar pulmonar se reprodujo en un modo dependiente de la dosis en las muestras de sangre de los controles sanos después de su incubación con autoanticuerpos frente al GM-CSF purificados por afinidad aislados de pacientes con proteinosis alveolar pulmonar. La inyección de anticuerpos murinos frente al GM-CSF a los ratones de tipo salvaje también causó disfunción neutrofílica.

Conclusiones Las funciones antimicrobianas de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, debido a la presencia de autoanticuerpos frente al GM-CSF. Los efectos de estos autoanticuerpos indican que el GM-CSF es un regulador esencial de las funciones de los neutrófilos.

Clomifeno, metformina o ambos para la esterilidad en el síndrome del ovario poliquístico

2007-02-18T20:49:00.000+01:00

El síndrome de ovario poliquistico (SOP) es una de las causas mas frecuentes de infertilidad en Estados Unidos y Europa. El SOP es la causa mas frecuente de anovulación de las mujeres con infertilidad y se caracteriza por hiperandrogenismo, hirsutismo, ciclos menstruales irregulares, ovarios con múltiples quistes y síndrome metabólico (sobretodo resistencia a la insulina y obesidad). El tratamiento de la infertilidad de las mujeres que sufren de SOP se realiza mediante fármacos que estimulan la ovulación. El citrato de clomifeno es un fármaco que se ha demostrado que es seguro y que funciona: es una sustancia antiestrogenica que promueve la producción de FSH en la glándula pituitaria con la consiguiente formación de folículos y ovulación. Es un fármaco que funciona, pero que también cojea: esta asociado a embarazos múltiples y no tiene efecto sobre el síndrome metabólico de las pacientes con SOP. Se ha visto que corrigiendo los componentes del síndrome metabólico (bajando peso) se reduce el hiperandrogenismo y se produce una inducción de la ovulación. En vista a esto se propuso la utilización de metformina en estas pacientes. Se han publicado varios estudios comparando la metformina frente a placebo y frente a clomifeno o combinando los dos. Los resultados de todos estos estudios son contradictorios y no se puede establecer una conclusión. Por todo ello esta semana se ha publicado en el NEJM un estudio multicentrico y randomizado que compara la utilización de clomifeno, metformina y la combinación de los dos fármacos en 626 mujeres infértiles con SOP. El objetivo primario del estudio fue la tasa de partos vivos, que en el grupo del clomifeno fue tres veces mayor que en el de metformina, tampoco hubo grandes diferencias del clomifeno solo y el clomifeno combinado ( si que hubo diferencias en las tasas de ovulaciones). En el grupo de clomifeno también hubo más partos múltiples comparados con los otros grupos. Las pacientes con SOP presentan un riesgo cardiovascular más elevado que la población general por lo que es importante el tratamiento de estas pacientes con medidas que disminuyen los factores de riesgo cardiovascular y que diminuyan la resistencia a la insulina como las glitazonas o la metformina. La reducción de las alteraciones metabólicas o el tratamiento con metformina no se asocia con un aumento de los partos en estas pacientes. Como conclusión, el tratamiento de elección es el clomifeno que es barato, eficaz (mas eficaz que la metformina) y seguro a pesar de un ligero aumento de los partos múltiples.

A continuacion os muestro el resumen del articulo:

Antecedentes El síndrome del ovario poliquístico es una causa común de esterilidad. El clomifeno y los sensibilizadores a la insulina se utilizan solos o en combinación para inducir la ovulación, pero no se sabe si uno de estos dos métodos es superior al otro.

Métodos Asignamos aleatoriamente a 626 mujeres estériles con síndrome del ovario poliquístico a recibir citrato de clomifeno más placebo, metformina de liberación lenta más placebo o una combinación de metformina y clomifeno durante un máximo de 6 meses. La medicación se interrumpió cuando se confirmó el embarazo y las pacientes fueron seguidas hasta el parto.
Resultados La tasa de partos con recién nacidos vivos fue del 22,5% (47 de 209 pacientes) en el grupo tratado con clomifeno, del 7,2% (15 de 208) en el grupo tratado con metformina y del 26,8% (56 de 209) en el grupo de tratamiento combinado (p<0,001 para la metformina tanto frente al clomifeno como frente al tratamiento combinado; p=0,31 para el para clomifeno frente al tratamiento combinado). Entre los embarazos, la tasa de embarazos múltiples fue del 6,0% en el grupo tratado con clomifeno, del 0% en el grupo tratado con metformina y del 3,1% en el grupo de tratamiento combinado. Las tasas de pérdida del embarazo en el primer trimestre no difirieron significativamente entre los grupos. Sin embargo, la tasa de concepción de las pacientes que ovulaban fue significativamente más baja en el grupo tratado con metformina (el 21,7%) que en el grupo tratado con clomifeno (el 39,5%, p=0,002) y el grupo de tratamiento combinado (el 46,0%, p<0,001). Con la excepción de las complicaciones del embarazo, las tasas de acontecimientos adversos fueron similares en todos los grupos, aunque los efectos secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes, y los síntomas vasomotores y ovulatorios menos frecuentes, en el grupo tratado con metformina que en el grupo tratado con clomifeno.

Conclusiones El clomifeno es superior a la metformina a la hora de lograr un parto con recién nacido vivo en las mujeres estériles con el síndrome del ovario poliquístico, aunque el parto múltiple es una complicación.

Mutaciones en el exón 12 del JAK2 en la policitemia vera y la eritrocitosis idiopática

2007-02-15T00:10:00.000+01:00

La policitema vera es debida a un exceso de sensibilidad a la eritropoyetina de los precursores de la medula ósea. A diferencia de las poliglobulias secundarias, no hay exceso de eritropoyetina en sangre. La Policitemia Vera (PV): consta de dos fases: fase de mieloproliferación (aumento de serie roja) y una fase posterior de fibrosis de la medula ósea. La PV aparece sobretodo en varones jóvenes y es de causa desconocida.

La primera fase, se caracteriza por signos y síntomas derivados de la hiperviscosidad sanguinea, hipermetabolismo, hemorragias y trombosis. Suele cursas con esplenomegalia y hepatomegalia. Destaca: Aumento del numero de hematíes (VCM disminuido), Leucocitosis (a expensas de neutrofilos: aumento de fosfatasa alcalina), Disminucion de eritropoyetina y aumento de vitamina B12, Trombocitosis. En medula osea: hiperplasia de las tres series (sobretodo de la serie roja).

El diagnostico se realiza según unos criterios mayores (aumento de masa eritrocitaria, saturación de oxigeno >92% y esplenomegalia) y unos criterios menores ( trombocitosis, leucocitosis, fosfatasa alcalina aumentada y aumento de vitamina B12). El diagnostico se realiza cuando se cumplen los tres primeros o dos mayores con al menos dos menores.

En la fase de metamorfosis, se produce una desaceración en la producción de células (se puede llegar a producir anemia) y existe una tendencia a fibrosis medular. Se le conoce también como PV gastada. En ocasiones se produce una transformación en leucemia aguda. Con respecto al pronóstico: la vida media sin tratamiento es de dos años y con tratamiento unos 10 años. Es una enfermedad incurable. La causa de muerte mas frecuente es la trombosis. Sobre el tratamiento, se pueden realizar sangrías para intentar mantener un hematocrito de aproximadamente 45%. Cuando es muy sintomática se puede ofrecer medicación antitrombotica y quimioterapia (hidroxiurea, interferon, analgrelide), teniendo en cuenta el riesgo elevado de transformación a leucemia.

La mutación V617F en el gen de la tirosincinasa JAK2 está implicada en la génesis de algunos síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP) como la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis (MF) idiopática. Se produce una sustitución de fenilalanina por valina ( V617F).La mutación del gen produce una sobreproducción de las células en la medula. JAK2 funciona normalmente como un interruptor molecular que activa la proliferación de células sanguíneas rojas en respuesta a eventos tales como pérdida de sangre. Así que, se esperaría que la activación anormal del gen para JAK2 lleve a una enfermedad mieloproliferativa. El descubrimiento de la mutación característica tendrá valor de diagnóstico para distinguir las enfermedades mieloproliferativas. Esta mutación se detecta por medio de PCR en el 95% de los pacientes con PV. En la mielofibrosis idiopatica y la trombocitemia esencial se detecta en un 60% aproximadamente. Un farmaco que inhiba la tirosina quinasa JAK2 podra inhibir el crecimiento de las células con el gen JAK2 mutado. Estamos especulando del futuro, pero hay que tener que ya existen fármacos inhibidores de tirosinquinasas que se utilizan para el cancer. No está clara la base molecular de dichos trastornos mieloproliferativos en los pacientes sin la mutación V617F.

Os muestro el resumen del articulo publicado en el New England:

Métodos Buscamos mutaciones nuevas en los miembros de las familias génicas del JAK y del STAT (transductor de señal y activador de la transcripción) en pacientes con policitemia vera o eritrocitosis idiopática sin la mutación V617F. Las mutaciones se caracterizaron bioquímicamente y en un modelo murino de trasplante de médula ósea.

Resultados Identificamos cuatro mutaciones somáticas de ganancia funcional que afectaban al exón 12 del JAK2 en 10 pacientes que no presentaban la V617F. En los que tenían la mutación del exón 12 del JAK2 se observó eritrocitosis aislada y que su médula ósea tenía una morfología característica, y en varios de ellos se constataron también niveles séricos de eritropoyetina reducidos. Era posible cultivar colonias eritroides a partir de sus muestras de sangre en ausencia de eritropoyetina exógena. Todas esas colonias eritroides eran heterocigotas para la mutación, en tanto que en la mayoría de los pacientes con policitemia vera con resultados positivos para la V617F se producían colonias homozigotas para la mutación. Las células BaF3 que expresaban el receptor de eritropoyetina murino y también presentaban mutaciones en el exón 12 podían proliferar sin interleucina 3 añadida. También mostraban un aumento de la fosforilación del JAK2 y las cinasas 1 y 2 extracelulares reguladas en comparación con las células transducidas por el JAK2 natural o el JAK2 con V617F. Tres de las mutaciones del exón 12 incluían una sustitución de la leucina por lisina en la posición 539 del JAK2. Dicha mutación originaba un fenotipo mieloproliferativo, con eritrocitosis, en un modelo murino de trasplante de médula ósea retrovírica.

Conclusiones Las mutaciones en el exón 12 del JAK2 definen un síndrome mieloproliferativo característico que afecta a los pacientes con diagnóstico de policitemia vera o de eritrocitosis idiopática

Sitagliptina ( Januvia ), Vildagliptina ( Galvus ), Rosiglitazona ( Avandia ), Pioglitazona ( Actos ) : No todo lo nuevo es mejor...

2007-02-14T00:54:00.000+01:00

La semana pasado se publico un artículo muy interesante que si me permiten los voy a retitular como: “No todo lo nuevo es mejor…”El autor comienza haciendo una descripción de la pandemia del VIH y su similitud con la diabetes mellitus. Ambas son enfermedades que aumentan su prevalencia. En el caso del VIH los primeros años fueron de impotencia y desesperación, en los cuales urgían tratamientos eficaces. Posteriormente la infección llegó a controlarse con la introducción del TARGA y hoy en día, a pesar de continuar siendo un problema social, sanitario y cultural de primer orden, es una enfermedad crónica.

La diabetes es una enfermedad crónica en la que existen desde hace muchos años medicamentos que son eficaces (Insulina, Metformina y las Sulfonilureas). Los avances terapéuticos por ello han sido muy lentos, hasta hace poco. En los últimos 10 años la investigación de estos fármacos nunca ha sido mayor. Existen nueve clases de fármacos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en comparación con los 4 que existían hace una década. La FDA ha sido muy criticada por ser lenta a la hora de aprobar nuevos tratamientos, pero a su vez ha permitido la comercialización de otros sin claros datos de seguridad ni ventajas sobre los ya existentes. Todos los fármacos nuevos que han salido, no han sido capaces de aportar mejores resultados en comparación con los fármacos aprobados en los años 20 y 50 con respecto a la reducción de la hemoglobina glicosilada que es junto a la seguridad un objetivo y requisito primario de la FDA a la hora de dar un visto el bueno. Con la aprobación por la FDA de Januvia, un inhibidor dipeptidil peptidasa IV llamado sitagliptina, han empezado saltar las alarmas del sentido común. La situación es ya conocida; médicos impotentes al servicio de las empresas farmacéuticas, que sacan productos nuevos para poder seguir financiándose. Al final el sentido común se impone: como paso con las tiazolidinedionas que no pudieron hacer frente a los medicamentos tradicionales (los médicos no los recetaban). Estos nuevos fármacos: Januvia ( sitagliptina) y Galvus ( vildagliptina) tampoco podrán hacer frente a los fármacos tradicionales y sus únicos competidores serán rosiglitazona y Pioglitazona que solo se han llevado una pizca del pastel. Esperemos que en un futuro no muy lejano, se den las condiciones para que no tengamos que plantearnos estos dilemas. Mientras tanto los médicos tenemos que cuidar de nuestros pacientes y aconsejarles para que implementen de forma agresiva todas las medidas disponibles que existen hoy en día para el control y el tratamiento de la diabetes.

Exposición a la contaminación atmosférica a largo plazo e incidencia de episodios cardiovasculares en las mujeres

2007-02-13T00:45:00.000+01:00

En un estudio realizado por la Asociación Americana del Corazón en 2004 y publicado en la revista Circulation, se asoció la exposición a la contaminación aérea con la muerte y hospitalización por causas cardiovasculares. Aunque todavía existen numerosas lagunas con respecto a la magnitud de esta asociación, los mecanismos implicados no se conocen ni tampoco las diferencias entre los efectos de una exposición duradera y una corta.

En un estudio publicado la semana pasada en el NEJM se evalúa la exposición a largo plazo a la contaminación aérea y la incidencia de enfermedad cardiovascular en mujeres del estudio WHI.

Antecedentes La contaminación atmosférica con partículas finas se ha vinculado con las enfermedades cardiovasculares, pero en estudios anteriores únicamente se había evaluado la mortalidad y las diferencias en cuanto a la exposición entre ciudades. Analizamos la asociación entre la exposición a largo plazo a contaminantes sólidos de un diámetro aerodinámico inferior a 2,5 µm (CS2,5) y los episodios cardiovasculares.

Métodos Estudiamos a 65.893 mujeres postmenopáusicas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular en 36 áreas metropolitanas de los EE. UU. entre 1994 y 1998, con una mediana de seguimiento de 6 años. Evaluamos la exposición de las mujeres a los contaminantes atmosféricos a través del monitor más cercano a sus domicilios. Estimamos las razones de riesgo instantáneo para un primer episodio cardiovascular, con ajustes para la edad, la raza o grupo étnico, el tabaquismo, el nivel educativo, los ingresos por unidad familiar, el índice de masa corporal y la presencia o ausencia de diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia.

Resultados En total, 1816 mujeres presentaron uno o más episodios cardiovasculares mortales o no mortales, confirmados tras la revisión de la historia clínica, que incluían la muerte por enfermedad coronaria o cerebrovascular, revascularización coronaria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. En el año 2000, los niveles de exposición a CS2,5 oscilaron entre 3,4 y 28,3 µg por metro cúbico (media: 13,5). Cada aumento de 10 µg por metro cúbico se asoció con un incremento del 24% en el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular (razón de riesgo instantáneo: 1,24; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,09 a 1,41) y un incremento del 76% en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (razón de riesgo instantáneo: 1,76; IC del 95%: 1,25 a 2,47). Para los episodios cardiovasculares, el efecto inter-ciudad parecía ser menor que el efecto intra-ciudad. Se observó también una asociación entre el riesgo de episodios cerebrovasculares y los niveles aumentados de CS2,5 (razón de riesgo instantáneo: 1,35; IC del 95%: 1,08 a 1,68).

Conclusiones La exposición a largo plazo a la contaminación atmosférica con partículas finas se asocia con la incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte en las mujeres postmenopáusicas. Las diferencias de exposición intra-ciudades se asocian con el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Falta de asociación entre los anticuerpos antimielina y la progresión hacia esclerosis múltiple

2007-02-11T22:09:00.000+01:00

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante, crónica, de curso ondulante con exarcebaciones y remisiones .Es la causa mas frecuente de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. Histológicamente se caracteriza por áreas o placas de desmielinización. Caracterizada por un infiltrado de células CD4 y monocitos y cuando se cronifica: predominan las células B y CD8. Los datos histopatológicos no se correlacionan con la clínica. Nunca se afecta el sistema nervioso periférico. Con respecto a la clínica, destaco: Síntomas sensitivos: hipoestesia, parestesias, visión borrosa por NO, Debilidad y otros síntomas motores, diplopía (OIN), ataxia. El diagnostico se realiza según los criterios de Mc Donald: 2 ataques distintos y 2 localizaciones distintas y que sean inexplicables por otra enfermedad. Para el diagnostico se utiliza al resonancia magnética con galodinio que muestra las lesión activas y es un factor pronostico, los potenciales evocados que detecta lesiones asintomaticas y el estudio del liquido cefalorraquideo en el que se objetiva una banda oligoclonal de Ig G y pleocitosis ( >5 y <20). Existen unos factores que son pronósticos como son: EMPP, signos motores y cerebelosos, escasa recuperación del brote, corto intervalo entre 2 brotes, múltiples lesiones en RM. El tratamiento de la esclerosis múltiple tiene tres apartados: 1) Tratamiento sintomático: Espasticidad, dolor, fatiga, RU, hiperreflexia vesical. 2) Tratamiento modificador: Acetato de Glatiramer –Copaxone Interferon beta 1b – Betaseron, Interferon beta 1a IM – Avonex, Interferon beta 1a SC Rebif. Otros: Mitoxantrona, AZA, Metotrexato, Ciclofosfamida, Rituximab, IG iv y 3) el Tratamiento de los brotes: Metilprednisolona y plasmaferesis.

Los pacientes con un solo episodio de disfunción neurológica e imágenes por resonancia magnética cerebral (RMN) sugestivas de esclerosis múltiple tienen un alto riesgo de presentar esclerosis múltiple clínicamente definida, pero no es posible predecir la evolución individual de cada paciente. Se ha notificado un riesgo aumentado de progresión hacia esclerosis múltiple clínicamente definida en los pacientes con anticuerpos séricos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG) y la proteína básica de la mielina (MBP).

La glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG) es un componente minoritario de la mielina que se encuentra exclusivamente en el sistema nervioso central. El extremo N terminal de dominio MOG se expresa en la superficie de la mielina y es fácilmente reconocido por los anticuerpos. Hay datos que sugieren que la desmielinización mediada por anticuerpos tiene un papel fundamental en la esclerosis múltiple. Se ha visto en estudios en animales que los anticuerpos contra el MOG pueden inducir la desmielinización. El estudio BENEFIT se diseño para investigar el efecto de interferón beta 1b (Betaseron) administrado de forma subcutánea, en la progresión a esclerosis múltiple en los pacientes con síndrome clínicos aislados.

A continuación os resumo el artículo:

Métodos Medimos los anticuerpos séricos de clase IgG e IgM contra la MOG y la MBP en 462 pacientes con un primer acontecimiento clínico sugestivo de esclerosis múltiple y al menos dos lesiones clínicamente silentes en la RM cerebral. Los pacientes estaban participando en un ensayo multicéntrico sobre tratamiento con interferón beta-1b. Los anticuerpos fueron evaluados mediante análisis de inmunotransferencia en condiciones basales y los resultados se compararon con el tiempo y la tasa de progresión a esclerosis múltiple clínicamente definida o a un diagnóstico de esclerosis múltiple acorde con la definición establecida por un panel internacional (criterios de McDonald). Se programaron visitas regulares para la evaluación del deterioro neurológico y para la realización de RM antes del tratamiento y en los meses 3, 6, 9, 12, 18 y 24.

Resultados No se encontró ninguna asociación entre la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra la MOG y la MBP y la progresión a esclerosis múltiple clínicamente definida o a un diagnóstico de esclerosis múltiple según los criterios de McDonald, ni en la cohorte completa ni en ninguno de los subgrupos de la población del estudio.

Conclusiones Los anticuerpos séricos contra la MOG y la MBP, según los resultados obtenidos mediante el análisis de inmunotransferencia, no se asocian con un mayor riesgo de progresión hacia esclerosis múltiple clínicamente definida en los pacientes que han sufrido un síndrome clínicamente aislado sugestivo de esclerosis múltiple

Embolización de la arteria uterina frente a cirugía en los fibromiomas uterinos sintomáticos

2007-02-10T20:52:00.000+01:00

Los fibromiomas uterinos son los tumores benignos mas frecuentes del aparato reproductor femenino. La edad máxima de incidencia es entre los 35 y 54 años. Se desconoce su etiopatogenia, aunque tanto los estrógenos como la progesterona aumentan su tamaño. Tienden a involucionar durante la menopausia. La presencia de estos tumores puede producir alteraciones del ciclo menstrual y puede estar asociado con subfertilidad. El tratamiento depende de la sintomatología, el deseo de descendencia y el tamaño del útero. Para las mujeres que no tengan planes de quedarse embarazadas el tratamiento de elección es la histerectomía. En el Reino Unido se realizan anualmente unas 43000 histerectomías (un 30% por fibromas). Para aquellas que deseen procrear, la principal opción es la miomectomia. Los análogos de GNRH disminuyen el volumen y la vascularización de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatología y facilitan la cirugía. Hay que tener en cuenta que el tratamiento medico es temporal ya que no se produce muerte celular.

La embolización uterina se introdujo por primera vez en 1995 como técnica alternativa en el tratamiento de los fibromas. Desde entonces se ha ido incorporando en el manejo de esta patología por su menor invasividad. En la última década se han realizado mas de 100000 procedimientos en EEUU y Europa. En un registro americano de 3160 procedimientos, 5.5% desarrollaron complicaciones al mes, de los cuales 0,1% requirieron histerectomía. Las guías inglesas del 2004 señalaban que el procedimiento era seguro. En cambio no se ha estudiado el efecto de la embolización de los fibromas en la calidad de vida de las pacientes, en comparación con los procedimientos quirúrgicos. Se ha publicado un estudio en el New England Journal of Medicine, estudio randomizado que compara la embolización de la arteria uterina y la cirugía tradicional en el efecto de la calidad de vida y otros factores pronósticos después de un año del procedimiento.

Resumen del estudio:

Antecedentes Aún existe incertidumbre acerca de la eficacia y la seguridad de la embolización de la arteria uterina, en comparación con los métodos quirúrgicos estándares, para el tratamiento de los fibromiomas uterinos sintomáticos.

Métodos se realizo un ensayo aleatorizado en el que se comparó la embolización de la arteria uterina con la cirugía en mujeres con fibromiomas uterinos sintomáticos. El criterio principal de valoración fue la calidad de vida al cabo de 1 año de seguimiento, según las evaluaciones realizadas mediante la versión abreviada de 36 elementos de la Encuesta de Salud General (36-Item Short-Form General Health Survey: SF-36) del Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcomes Study).

Resultados Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en una relación 2:1 a someterse a embolización de la arteria uterina o a cirugía, con 106 pacientes sometidas a embolización y 51 a cirugía (43 histerectomías y 8 miomectomías). No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los ocho componentes de las puntuaciones del cuestionario SF-36 al cabo de 1 año. El grupo tratado con embolización presentó una duración mediana de la hospitalización más corta que el grupo quirúrgico (1 día frente a 5 días; p<0,001), así como un periodo de demora más corto antes de su retorno al trabajo (p<0,001). Al cabo de 1 año, las puntuaciones de los síntomas eran mejores en el grupo quirúrgico (p=0,03). Durante el primer año de seguimiento, se produjeron 13 acontecimientos adversos importantes en el grupo tratado con la embolización (el 12%) y 10 en el grupo quirúrgico (el 20%) (p=0,22), en su mayoría relacionados con la intervención. Diez pacientes del grupo tratado con la embolización (el 9%) requirieron la repetición de la misma o la realización de una histerectomía debido a un control inadecuado de los síntomas. Después del primer año de seguimiento, 14 mujeres del grupo tratado con la embolización (el 13%) requirieron hospitalización, 3 de ellas por acontecimientos adversos graves y 11 para nuevas intervenciones por fracasos terapéuticos.

Conclusiones En las mujeres con fibromiomas sintomáticos, se debe sopesar la recuperación más rápida después de la embolización frente a la necesidad de realizar tratamientos adicionales posteriores en una minoría de pacientes

Profilaxis con posaconazol frente a fluconazol o itraconazol en los pacientes con neutropenia

2007-02-10T16:36:00.000+01:00

En los pacientes que se encuentran inmunodeprimidos (Quimioterapia en los canceres hematológicos o mieloablación en los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas) la invasión por un hongo, contribuye de forma importante a la mortalidad de estos pacientes. Dada la alta tasa de mortalidad producido por estos hongos y a la incapacidad de poder reconocer estas infecciones se realiza una estrategia de profilaxis.

Hasta ahora el tratamiento profiláctico con fluconazol de los pacientes que recibían un trasplante de derivados hematopoyéticos, disminuía la morbilidad y la mortalidad. Aunque también es eficaz en el resto de pacientes neutropénicos, no hay datos que demuestren la eficacia del fluconazol como tratamiento profiláctico de las neutropenias en general. En los últimos años están comenzando a surgir infecciones por hongos filamentos (aspergillus). El fluconazol no es eficaz frente a estos hongos. En cambio el itraconazol que cubre un mayor espectro si que lo es y de hecho se ha visto en un Metaanálisis que el itraconazol es mas eficaz que el fluconazol en la profilaxis de pacientes neutropenicos. Este hecho esta limitado por la mala tolerancia y la mala biodisponibilidad del itraconazol.

El posaconazol es un triazol de nueva generación, con actividad in-vitro frente a un gran espectro de hongos: candida, aspergillus, zygomicetos y fusarium. En el articulo que se publica esta semana en el NEJM se compara la eficacia y la seguridad del posaconazol con fluconazol o itraconazol, en la prevencion de infecciones fungicas invasivas en pacientes con neutropenia secundaria a quimioterapia por leucemia aguda o síndromes mielodisplasicos.

Como recordatorio del tratamiento de la aspergilosis invasiva: En el caso de las aspergilosis invasiva y dadas sus altas tasas de mortalidad a pesar de los tratamientos disponibles, se debe comenzar el tratamiento de forma temprana y enérgica aun sin tener un diagnostico definitivo. En el pasado y según las guías de la IDSA del 2000 como primer fármaco se utilizaba la anfotericina B desoxicolato que se administraba a dosis máximas toleradas a pesar de niveles altos de creatinina. Las formas lipídicas de anfotericina estaban indicadas en los pacientes con insuficiencia renal previa o en quienes desarrollan una disfunción renal en el contexto de la terapia con anfotericina desoxicolato.

En los últimos años el panorama ha cambiado mucho con la introducción de nuevos fármacos. La anfotericina B desoxicolato no es ya de primera elección debido a las altas tasas de mortalidad y por la insuficiencia renal que causa. Por esta razón en la actualidad se utilizan las formulaciones lipídicas ( Ambisome) como tratamiento estándar. Así se consigue administrar dosis mas elevadas de anfotericina con menos efectos secundarios. El Voriconazol se comparo con la anfotericina B en pacientes con diagnostico o sospecha de aspergilosis invasiva. Todavía no disponemos de comparaciones del voriconazol con las anfotericinas liposomales. El itraconazol se utiliza solo como alternativa en los pacientes que no están muy inmunodeprimidos y con bajo riesgo. El fluconazol no tiene actividad frente al Aspergillus. El uso de la caspofungina se realiza en las aspergilosis que son resistentes otros tratamientos, producidas por A. terris, o como terapia de rescate combinado con otros antifungicos en los pacientes que han fracasado a una terapia previa. De momento no esta indicada como terapia de primera línea. El posaconazol es un triazol de amplio espectro muy parecido al voriconazol.

Resumen del articulos:

Antecedentes Los pacientes con neutropenia secundaria a la quimioterapia para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico son una población de alto riesgo para las infecciones fúngicas invasivas difíciles de tratar y, con frecuencia, mortales.

Métodos En este estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que participaron evaluadores que no conocían las asignaciones del tratamiento, comparamos la eficacia y la seguridad del posaconazol con las del fluconazol o el itraconazol como profilaxis para los pacientes con neutropenia prolongada. Los pacientes recibieron profilaxis con cada ciclo de quimioterapia hasta la recuperación de la neutropenia y la remisión completa, hasta la aparición de una infección fúngica invasiva o durante un máximo de 12 semanas, según cuál de estas circunstancias ocurriera primero. Comparamos la incidencia de las infecciones fúngicas invasivas probadas o probables durante el tratamiento (criterio principal de valoración) entre los grupos tratados con posaconazol y con fluconazol o itraconazol; la muerte por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta la muerte fueron criterios de valoración secundarios.

Resultados Un total de 304 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir posaconazol y 298 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir fluconazol (240) o itraconazol (58). Se comunicaron infecciones fúngicas invasivas probadas o probables en 7 pacientes (el 2%) del grupo tratado con posaconazol y en 25 pacientes (el 8%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (reducción absoluta en el grupo tratado con posaconazol: –6%, intervalo de confianza del 95%: –9,7 a –2,5%; p<0,001), datos que cumplían los criterios estadísticos de superioridad. Un número significativamente menor de pacientes tratados con posaconazol tuvieron aspergilosis invasiva (2 [el 1%] frente a 20 [el 7%], p<0,001). La supervivencia fue significativamente mayor entre los receptores de posaconazol que entre los receptores de fluconazol o itraconazol (p=0,04). Notificaron acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento 19 pacientes (el 6%) del grupo tratado con posaconazol y 6 pacientes (el 2%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (p=0,01). Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en los dos grupos fueron los trastornos del tracto gastrointestinal.

Conclusiones En los pacientes sometidos a quimioterapia por una leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico, el posaconazol previno las infecciones fúngicas invasivas con mayor eficacia que el fluconazol o el itraconazol y mejoró la supervivencia global. Hubo más acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento en el grupo tratado con posaconazol

Posaconazol (Noxafil) versus fluconazol en la prevencion de infecciones fungicas en pacientes trasplantados

2007-02-04T23:19:00.000+01:00

Las infecciones fúngicas invasivas son una de las causas mas importantes de mortalidad en los pacientes que se someten a trasplante de medula ósea. En estos pacientes el hecho de estar neutropénicos, de recibir tratamiento inmunosupresor o de presentar fallo o rechazo del injerto les pone en riesgo de presentar una infección fúngica invasiva.

Estudios randomizados han demostrado que el fluconazol comparado con placebo en estos pacientes prevenía las infecciones fúngicas (sobretodo las producidas por cándida) y disminuía las mortalidad. Esto ha hecho que sea la medida profiláctica de elección en los 100 días posteriores al trasplante de medula ósea.

No debemos de olvidar que las infecciones por Aspergillus están aumentando y representan ya hasta un 14% de las infecciones, especialmente en aquellos que han recibido tratamiento inmunosupresor y los que han presentado enfermedad de injerto contra el huésped. Hasta ahora no se han validado en estudios randomizados, estrategias profilácticas en la prevención de infecciones del órgano trasplantado. En este sentido el posaconazol, un antifungico triazol de amplio espectro (candida, aspergillus, zygomycetes, fusarium…) puede ser una opción muy buena, por eso se ha realizado un estudio que se ha publicado esta semana el New England Journal of Medicine. Se comparó el posaconazol con el fluconazol (eficacia, seguridad y tolerancia) en la prevención de infecciones fúngicas invasivas en aquellos pacientes que habían recibido un trasplante de medula ósea con injerto contra el huésped y que estaban recibiendo tratamiento inmunosupresor:

Antecedentes Las infecciones fúngicas invasivas son una causa importante de morbilidad y mortalidad después del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

Métodos En un ensayo internacional, aleatorizado y doble ciego, comparamos el posaconazol oral con el fluconazol oral para la profilaxis de las infecciones fúngicas invasivas en pacientes con enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) de grado grave que estaban recibiendo terapia inmunosupresora. El criterio principal de valoración fue la incidencia de infecciones fúngicas invasivas probadas o probables desde el momento de la aleatorización hasta el día 112 del periodo de tratamiento fijo del estudio.

Resultados De un total de 600 pacientes, 301 fueron asignados a posaconazol y 299 a fluconazol. Al final del periodo de tratamiento fijo de 112 días, se encontró que el posaconazol era tan eficaz como el fluconazol en la prevención de todas las infecciones fúngicas invasivas (incidencia: el 5,3% y el 9,0%, respectivamente; razón de probabilidad: 0,56; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,30 a 1,07; p=0,07) y que era superior al fluconazol en la prevención de la aspergilosis invasiva probada o probable (el 2,3% frente al 7,0%; razón de probabilidad: 0,31; IC del 95%: 0,13 a 0,75; p=0,006). Durante el periodo en el que los pacientes recibieron las medicaciones del estudio (periodo de exposición), en el grupo tratado con posaconazol, en comparación con el grupo tratado con fluconazol, hubo menos infecciones fúngicas invasivas intercurrentes (el 2,4% frente al 7,6%; p=0,004), especialmente aspergilosis invasivas (el 1,0% frente al 5,9%; p=0,001). La mortalidad global fue similar en los dos grupos, pero el número de muertes por infecciones fúngicas invasivas fue menor en el grupo tratado con posaconazol (el 1% frente al 4% en el grupo tratado con fluconazol; p=0,046). La incidencia de acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento fue similar en los dos grupos (el 36% en el grupo tratado con posaconazol y el 38% en el grupo tratado con fluconazol) y las tasas de acontecimientos adversos serios relacionados con el tratamiento fueron del 13% y el 10%, respectivamente.

Conclusiones: El posaconazol fue similar al fluconazol en cuanto a la profilaxis de las infecciones fúngicas en los pacientes con EICH, pero fue superior al mismo en la prevención de la aspergilosis invasiva y en la reducción de la tasa de muertes relacionadas con las infecciones fúngicas.

Nuevos tratamientos para el carcinoma de celulas renales: Sunitinib (Sutent) y Sorafenib (Nexavar).

2007-01-24T00:54:00.000+01:00

El carcinoma de células renales es el tumor mas frecuente del riñón. Aparece en la edad adulta, entre 40 y 60 años, y predomina en varones. Entre los factores implicados destacan el humo del tabaco, el cadmio y formas familiares como el von Hippel-Lindau. La triada clásica de hematuria, dolor y masa en flanco solo aparece en un porcentaje bajo de pacientes. Los datos mas característicos son hematuria, dolor, perdida de peso, masa, anemia, HTA, hipercalcemia y eritrocitosis. Hasta un 20% de los pacientes presentan una forma de síndrome paraneoplásico que se caracteriza por elevación de las enzimas hepáticas sin evidencia de metástasicas. Aproximadamente un 30 % se diagnostica en fases avanzadas con metástasis. Aunque también es cierto que con la mayor accesibilidad a pruebas de imagen, están aumentado los diagnósticos en forma de incidentalotas. Para el diagnostico el método mas utilizado, barato y simple es la ecografia. En los casos que son dudosos se puede realizar una PAAF, un escáner o una urografía intravenosa. Los pacientes con enfermedades localizadas presentan recurrencias en un 40%.

Una vez diagnosticado y habiéndose descartado metástasis viscerales o ganglionares el tratamiento mas adecuado es la nefrectomia radical (incluyendo la glándula suprarrenal). La linfadenectomia, no mejora la supervivencia.

El carcinoma renal, es altamente resistente a la quimioterapia y la radioterapia, por ello se utiliza para su tratamiento de primera línea interleukina 2 o interferon alfa. La respuesta con estas citoquinas suele ser bajo (de 5 a 20%) y la media de supervivencia global es de aproximadamente 12 meses. Las situaciones que favorecen la respuesta al tratamiento inmunoterápico son la presencia de metástasis pulmonares, buen estado general y nefrectomia radical.

Se han realizado pocos estudios en los carcinomas de células renales que son resistentes a las citoquinas. Recientemente se realizo un estudio con sunitinib (Sutent), un agente antiangiogenico que demostró tener actividad frente a los tumores que no respondieron a las citoquinas. En dos estudios se vio que la respuesta al sunitinib fue del 42%. El sunitinib es un inhibidor de la tirosin quinasa (VEGRF, PDGRF). Se administra por via oral. En este estudio se describe un estudio en fase III con sunitinib comparándolo con el interferón en el tratamiento inicial del carcinoma renal con metástasis. Dado que se ha demostrado la actividad del malato de sunitinib en dos estudios no controlados realizados en pacientes con carcinoma de células renales metastásico, está justificada una comparación de dicho fármaco con el interferón alfa en un ensayo de fase 3 que se publica en el NEJM esta semana, concluyen que la supervivencia sin progresión fue más prolongada y las tasas de respuesta fueron mayores en los pacientes con carcinoma de células renales metastásico que recibieron el sunitinib que en los tratados con interferón alfa

El sorafenib (Nexavar) es un fármaco inhibidor multiquinasa que actua sobre la angiogenesis (vasculatura tumoral) y sobre la celula ( proliferación del tumor). Se ha visto en estudios previos que este fármaco en paciente que habian fracasado a una terapia previa, presentaban una mayor tasa de progresión libre de enfermedad. Esta semana se concluye que en comparación con el placebo, el tratamiento con sorafenib prolonga la supervivencia sin progresión en los pacientes con carcinoma renal de células claras avanzado en los que la terapia anterior ha fracasado; sin embargo, el tratamiento se asocia con un aumento de los efectos tóxicos.

Nevirapina en la prevención de la transmision vertical del VIH.

2007-01-19T22:53:00.000+01:00

La causa mas frecuente de infección del VIH en los niños, es la transmisión vertical. El periodo más crítico de la transmisión vertical es el parto y después el periparto (sobretodo en la lactancia materna). Es obligatorio realizar un test de VIH a toda mujer embarazada,si no lo hacemos estaremos cometiendo una negligencia médica. Uno de los factores que determinan el riesgo de infección vertical, es la carga viral de la madre. Para disminuir este riesgo, una medida efectiva es tratar a las madres para que disminuyan su carga viral en el momento del parto. El tratamiento conseguirá reducir la carga viral (CV) y por lo tanto el riesgo de transmisión. Es muy importante tener la CV controlada en la semana 32-36. Si no se consigue controlar se realizara cesarea en la semana 36-37 que disminuye el riesgo hasta casi la mitad. Uno de los fármacos que se debe emplear es la zidovudina (AZT). Este fármaco ha sido muy estudiado y se ha comprobado su eficacia si se administra en el embarazo, durante el parto y al recién nacido. Actualmente no se recomienda la utilización de NVP con dosis única, ni tampoco en mujeres que tienen unos CD4 mayores de 250, ya que esta condición se asocia a riesgo de fallo hepático.

Si la madre, estaba tomando tratamiento antiretroviral (TARV), antes de quedarse embarazada, deberá seguir con la misma pauta, cerciorándose el medico de que el régimen no es teratogénico. (por ejemplo, se sabe que en monos el Efavirez produce alteraciones en el cierre del tubo neural si se administra antes de la primer trimestre, si se administra después en teoría no hay peligro)
En las madres que no estaban recibiendo TARV se debería empezar con tres fármacos alrededor de la semana 26-28. En las madres que conocen su condición de infectadas hasta cerca del parto, deberán comenzar tratamiento con tres fármacos y realizar cesárea programada. Además de el tratamiento de la madre, esta indicado el tratamiento del recién nacido, dependiendo del riesgo de transmisión.

En los países en vías de desarrollo, por motivos económicos y de medios, no se pueden utilizar tres fármacos. El fármaco mas utilizado hasta la fecha es la Nevirapina. Este fármaco se utiliza para prevenir la transmisión vertical en dosis única y se ha demostrado que reduce el riesgo de transmisión en casi un 50%. Según las guías de la OMS, es el fármaco de elección si la paciente no cumple criterios de tratamiento. El problema con este fármaco es que es un no análogo de nucleósidos y por lo tanto presenta una barrera genética muy baja (esto significa que le basta con una mutación de su genoma para causar resistencia). Se estima que las pacientes que reciben una unica dosis de NVP desarrollan resistencia entre un 20 y 70%.

Esta semana se publica en el NEJM un artículo que compara la administración de NVP monodosis con placebo en el periparto. El estudio se realizo en Botswana (que a pesar de ser uno de los países de Africa mas avanzados en cuanto a TARV, se sigue utilizando la prevención con monodosis de NVP en el periparto). Se estudio la respuesta al TARV basado en la nevirapina en mujeres y lactantes que habían sido con anterioridad asignados aleatoriamente a una dosis única durante el parto de nevirapina o de un placebo en un ensayo realizado en Botsuana sobre la prevención de la transmisión maternofilial del VIH-1. Todas las mujeres fueron tratadas con zidovudina antenatal. El criterio principal de valoración para las madres y los lactantes fue el fracaso virológico en la visita realizada 6 meses.
De las 218 mujeres que iniciaron el tratamiento antirretrovírico, 112 recibieron una dosis de nevirapina y 106 el placebo. En la visita realizada 6 meses después del inicio del tratamiento antirretrovírico, el 5,0% de las mujeres que habían recibido el placebo presentaban un fracaso virológico, en comparación con el 18,4% de las que habían recibido la nevirapina en dosis única (p=0,002). De las 60 mujeres que iniciaron el tratamiento antirretrovírico en los 6 meses posteriores a la administración del placebo o de la dosis única de nevirapina, ninguna de las que recibieron el placebo y el 41,7% de las del grupo que recibió la nevirapina presentaban un fracaso virológico (p<0,001). En cambio, no se observaron diferencias significativas en cuanto a las tasas de fracaso virológico entre el grupo que recibió el placebo y el tratado con nevirapina en las 158 mujeres que iniciaron el tratamiento antirretrovírico 6 meses o más después del parto (el 7,8% y el 12,0%, respectivamente; p=0,39). Treinta lactantes iniciaron también un tratamiento antirretrovírico (15 en el grupo que recibió el placebo y 15 en el tratado con nevirapina). Se constató fracaso virológico en la visita realizada a los 6 meses en un número significativamente mayor de lactantes que habían recibido la dosis única de nevirapina que en los lactantes que habían recibido el placebo (p<0,001). No se observó un cambio cualitativo en los resultados en las visitas efectuadas a los 12 y 24 meses del inicio del tratamiento antirretrovírico, ni para las madres ni para los lactantes.
Las mujeres que recibieron una dosis nevirapina para prevenir la transmisión perinatal del VIH presentaron posteriormente tasas más elevadas de fracaso virológico con la terapia antirretrovírica basada en la nevirapina que las mujeres que no se habían expuesto con anterioridad a la nevirapina. Sin embargo, esto sólo se observó cuando la terapia basada en la nevirapina se iniciaba en los 6 meses posteriores a la administración de una dosis única de nevirapina durante el parto

Valvulopatia por Antiparkinsonianos

2007-01-18T13:40:00.000+01:00

El tumor carcinoide es un tumor endocrino poco frecuente, y su localización más habitual es en el tubo digestivo. El síndrome carcinoide lo produce el exceso de la secreción hormonal producida (habitualmente serotonina), que se manifiesta fundamentalmente como rubefacción cutánea, diarrea, broncospasmo y cardiopatía valvular. La aparición del síndrome se relaciona con metástasis hepáticas de los tumores intestinales o con la existencia de un tumor bronquial primario, situaciones en las que no se produce la degradación hepática inmediata de la serotonina.. Más de la mitad de pacientes afectados de síndrome carcinoide tienen afectación cardíaca, que es fundamentalmente valvular, con un claro predominio de las cavidades derechas. Casi todos estos pacientes tienen afectación de la válvula tricúspide, en forma de acortamiento, engrosamiento, retracción e inmovilidad de las valvas, que se encuentran fijas y rígidas en una posición semiabierta dando lugar a un orificio constante. En consecuencia, en casi todos ellos existe una regurgitación tricuspídea moderada o importante por coaptación incompleta.

Desde 1997 se ha descrito la asociación entre fármacos como la fenfluramina y dexfenfluramina y la enfermedad valvular. Las características de las válvulas cardiacas afectadas de estos pacientes eran características y se parecían a las vistas en los pacientes previamente mencionados con síndrome carcinoide. (ver mas arriba).
Dado que en el síndrome carcinoide hay un aumento de serotonina y los dos fármacos previos son agosnistas de la serotonina, se puso la mira en los fármacos agonistas de receptores 5HT que incluyen; antidepresivos, antipsicóticos, neurolépticos, anxioliticos y antimigrañosos entre otros.

El mecanismo se piensa que es debido a la estimulacion del receptor 5HT 2b que se encuentra en las celulas de la válvula y que desencadena una estimulacion mitogenica que conlleva a un sobrecrecimiento y engrosamiento de la válvula.

En la enfermedad de parkinson hay una caida de los niveles de dopamina, secundaria a la lesion de las vias nigroestriadas dopaminergicas. (predominando la clinica colinergica). Por lo tanto el tratamiento del parkinson ser realiza con Ldopa, con dopaminergicos y con anticolinergicos. Estos ultimos son de eleccion en pacientes jóvenes con temblor de reposo. Los dopaminergicos son la bromocriptina, pergolide, ropinirol, pramipexol, lisurida y carbegolina. Estos fármacos actuan sobre los receptores dopaminergicos postsinapticos D2. Son utiles en monoterapia en las fases iniciales, pero su eficacia es menor y dura menos que la levodopa. Se puede asociar a esta ultima para asi poder disminuir su dosis. La pergolida y carbegolina son ademas de dopaminergicos, potentes agonistas de 5HT2B, por lo que llevo a los investigadores a estudiar su relación con la valvulopatia.

Se han publicado recientemente dos estudios europeos que confirman esta asociación. La notificación de casos clínicos y los estudios ecocardiográficos sugieren que la pergolida y la cabergolina, agonistas dopaminérgicos derivados del ergotamina que se utilizan para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y del síndrome de las piernas inquietas, pueden aumentar el riesgo de insuficiencia valvular cardiaca.

Las conclusiones de los dos estudios publicados en el New England Journal of Medicine, fueron las siguientes.

Conclusiones de estudio 1: En este estudio, el uso de los agonistas de la dopamina pergolida y cabergolina se asoció con un riesgo aumentado de insuficiencia valvular cardiaca recientemente diagnosticada.

Conclusiones de estudio 2: La frecuencia de aparición de una insuficiencia valvular clínicamente importante estaba significativamente aumentada en los pacientes tratados con pergolida o con cabergolina, pero no en los tratados con agonistas dopaminérgicos no derivados del cornezuelo del centeno, en comparación con los sujetos de control. Es preciso tener en cuenta estos hallazgos a la hora de evaluar la relación riesgo–beneficio del tratamiento con derivados del cornezuelo del centeno

Huellas moleculares del cáncer de pulmón. Hacia una terapia personalizada

2007-01-18T12:17:00.000+01:00

El cáncer de pulmón es el más letal de todos. Las recaídas son frecuentes después del tratamiento y habitualmente desembocan en enfermedad avanzada metastásica incurable. Hoy por hoy el estadiaje de la enfermedad se realiza mediante criterios clínicos e histologicos y sirve para predecir la supervivencia y la posibilidad de recaida.

Se están realizando estudios, que utilizan marcadores moleculares para predecir de forma más exacta el pronóstico de esta enfermedad tan letal ya que los métodos actuales de estadificación son inadecuados para predecir la evolución del tratamiento en el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM). Desarrollamos un perfil genómico de cinco genes estrechamente relacionada con la supervivencia de los pacientes con CPNM.

Métodos Utilizamos números aleatorios generados por ordenador para asignar 185 muestras congeladas a análisis por microarrays, por transcriptasa inversa - reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real o por ambas técnicas. Estudiamos la expresión genética de una serie de muestras congeladas de tejido canceroso pulmonar procedentes de 125 pacientes aleatoriamente seleccionados que habían sido sometidos a resección quirúrgica de un CPNM y evaluamos la asociación entre el nivel de expresión y la supervivencia. Utilizamos puntuaciones de riesgo y análisis mediante árboles de decisión con el fin de desarrollar un modelo de expresión genética para la predicción de la evolución del tratamiento del CPNM. Para la validación, empleamos muestras aleatoriamente asignadas de otros 60 pacientes.

Resultados Se identificaron 16 genes que se correlacionaban con la supervivencia en los pacientes con CPNM mediante análisis por microarrays y puntuaciones de riesgo. Seleccionamos cinco genes (DUSP6, MMD, STAT1, ERBB3 y LCK) para su análisis mediante RT-PCR y mediante árboles de decisión. El perfil genómico de cinco genes fue un factor de predicción independiente de la supervivencia sin recidivas y de la supervivencia global. Validamos el modelo con datos procedentes de una cohorte independiente de 60 pacientes con CPNM y con un conjunto de datos de análisis por microarrays publicados de 86 pacientes con CPNM.

Conclusiones Nuestro perfil genómico de cinco genes está estrechamente relacionado con la supervivencia sin recidivas y con la supervivencia global en los pacientes con CPNM.

Multirresistencia a Salmonella enterica asociada a mascotas.

2007-01-18T12:02:00.000+01:00

Se estima que casi medio millón de personas en EEUU adquieren salmonelosis cada año, esto conlleva a unas 1400 hospitalizaciones y a 400 muertes aproximadamente. La salmonela se encuentra en el intestino de los animales. La mayor parte de las infecciones a humanos se produce por la ingesta de alimentos contaminados, como el huevo. Aunque se han descrito casos relacionados con el manejo y el contacto de animales como: anfibios, pollos, patos, gatos o erizos.

Las salmonelas son bacterias Gram negativas.vLa taxonomía de Salmonella es complicada. Actualmente hay dos especies dentro del género: Salmonella bongori (previamente subespecie V) y S. enterica, la cual es dividida en seis subespecies. I enterica II salamae IIIa arizonae IIIb diarizonae IV houtenae V S. bongori y VI indica. Cada subespecie a su vez, está conformada por diversos serotipos, habiéndose identificado hasta la fecha más de 2500.

En humanos, la S. Typhimurium no causa una enfermedad tan severa como la S. Typhi y normalmente no es fatal. La enfermedad se caracteriza por causar diarreas, dolores abdominales, vómitos y náuseas, y, generalmente, dura aproximadamente siete días.

Un grupo de Minesotta publica en el NEJM un brote de infecciones de salmonella enterica serotipo Typhimurium multirresistente y asociadas a roedores que eran mascotas.

Se estima que cada año se producen 1,4 millones de infecciones por Salmonella en los Estados Unidos. La mayoría se transmiten a través de los alimentos, pero muchas se adquieren a través del contacto con animales. En agosto de 2004, se obtuvieron aislados de Salmonella enterica serotipo Typhimurium indistinguibles entre sí mediante electroforesis en gel de campo pulsado (EGCP) a partir de ocho hámsters de un distribuidor de mascotas de Minnesota. Realizamos una investigación para determinar si casos humanos de infección por Salmonella pudieran estar relacionados con esta cepa transmitida por roedores.

Métodos Para identificar los casos de infección humana por S. enterica serotipo Typhimurium potencialmente relacionados con roedores domésticos, revisamos los patrones de EGCP de Salmonella remitidos a la National Molecular Subtyping Network for Foodborne Disease Surveillance (Red Nacional de Subtipificación Molecular para la Vigilancia de las Enfermedades de Transmisión Alimentaria). Se entrevistó a los pacientes cuyos aislados concordaban con la cepa observada en los hámsters para preguntarles sobre una posible exposición a roedores domésticos. Se siguió el rastro de los roedores implicados para conocer sus establecimientos de venta, distribuidores y criadores.

Resultados Identificamos aislados de S. enterica serotipo Typhimurinum concordantes en 28 pacientes en los que el inicio de la enfermedad había tenido lugar entre diciembre de 2003 y septiembre de 2004. De 22 pacientes (o sus progenitores, en el caso de los niños) entrevistados, 13 pacientes (el 59%) de 10 estados declararon haber estado expuestos a hámsters, ratones o ratas domésticos y 2 (el 9%) habían sufrido infecciones secundarias. La mediana de la edad de los 15 pacientes con exposición primaria o secundaria a roedores era de 16 años y 6 pacientes (el 40%) habían sido hospitalizados. Se identificaron 13 establecimientos de venta de mascotas asociados que recibían suministros de 7 distribuidores en 10 estados. No se identificó una fuente única como origen de los roedores. La cepa de S. enterica serotipo Typhimurinum causante del brote se cultivó a partir del ratón doméstico de un paciente y de siete hámsters que se encontraban en establecimientos de venta de mascotas. Se cultivaron aislados de S. enterica serotipo Typhimurinum estrechamente relacionados a partir de jaulas de roedores y de dispositivos de transporte reutilizables pertenecientes a un distribuidor de mascotas. Los aislados humanos, medioambientales y de roedores eran resistentes a la ampicilina, el cloranfenicol, la estreptomicina, el sulfisoxazol y las tetraciclinas.

Conclusiones Los roedores domésticos son probablemente una fuente subestimada de infección por Salmonella en los seres humanos

Predominancia femenina y desequilibrios en la transmisión del síndrome del QT prolongado

2007-01-08T22:22:00.000+01:00

El síndrome de QT largo es una alteración en la repolarización miocárdica caracterizada por la presencia de un intervalo QT largo en el EKG. Se asocia habitualmente a arritmias que pueden amenazar la vida del paciente (Torsade de Pointes). Los síntomas mas característicos incluyen, palpitaciones, sincopes, mareos y parada cardiaca. Este síndrome puede ser congénito o adquirido. Aunque se han identificado varias mutaciones, solo hay dos fenotipos clínicos que varían en la forma de herencia y la perdida o conservación de la audición neurosensorial. La forma autosómica dominante es mas común, el síndrome de Romano-Ward presenta un fenotipo, puramente cardiaco. En cambio la forma recesiva, el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen esta asociado a un curso clínico mas desfavorable y a sordera neurosensorial.

La mutación en los genes que codifican los canales de potasio, producen el síndrome de QT largo tipo 1 y tipo 2 si se produce la mutación en los genes KCNQ1 y KCNH2 respectivamente.

Se ha visto que este síndrome es más frecuente en mujeres y no se ha podido explicar hasta la fecha, este aumento de prevalencia en el sexo femenino. Puede ser que, las mujeres presentan de forma más frecuente un QT largo y por consiguiente se les diagnostique mas. No se sabe si esta diferencia es secundaria a un sesgo en el diagnostico o es que realmente el sexo femenino presenta una alta prevalencia de mutaciones en los genes antes mencionados.

En el estudio publicado por Imboden y su grupo del instituto parisino investigaron de forma retrospectiva la transmisión y la distribución de los alelos mutados en un número considerable de familias con el síndrome de QT largo que habían sido genotipadas.

A continuación os muestro el resumen del artículo publicado en el NEJM.

Antecedentes El síndrome del QT prolongado congénito es una alteración que provoca arritmias ventriculares y muerte súbita. Las formas más frecuentes del síndrome del QT prolongado, los tipos 1 y 2, se deben a mutaciones en los genes reguladores del canal de potasio KCNQ1 y KCNH2, respectivamente. Aunque la herencia del síndrome del QT prolongado es autosómica dominante, se ha observado a menudo una predominancia femenina, que se ha atribuido a la mayor susceptibilidad a las arritmias cardíacas de las mujeres. Nosotros investigamos la posibilidad de que exista un desequilibrio en la transmisión del rasgo genético nocivo.

Métodos Estudiamos la distribución de los alelos para el síndrome del QT prolongado en 484 familias nucleares con enfermedad de tipo 1 y 269 familias nucleares con enfermedad de tipo 2, determinando el genotipo de todos sus descendientes. Las familias fueron captadas en cinco centros de referencia europeos para el síndrome del QT prolongado. La segregación de las mutaciones, la proporción de sexos y la transmisión parental se analizaron tras corregir el sesgo de averiguación.

Resultados No se hallaron las proporciones clásicas de la herencia mendeliana en los descendientes de mujeres portadoras del síndrome del QT prolongado de tipo 1 ni en los portadores varones y mujeres del síndrome del QT prolongado de tipo 2. De los 1534 descendientes, la proporción de personas con afectación genética fue significativamente mayor de la esperada según la herencia mendeliana: 870 eran portadores de una mutación (el 57%) y 664 eran no portadores (el 43%; p<0,001). De los 870 portadores, el alelo que determina el síndrome del QT prolongado se transmitía con más frecuencia a las descendientes mujeres (476 [el 55%]) que a los descendientes varones (394 [el 45%]; p=0,005). Se observó también una mayor transmisión materna de las mutaciones del síndrome del QT prolongado a las hijas, hecho que podría contribuir al mayor número de mujeres con síndrome del QT prolongado autosómico dominante.

Conclusiones La selección positiva de los alelos mutados que causa el síndrome del QT prolongado origina desequilibrios en la transmisión, con mayores proporciones de portadores de la mutación en los descendientes de las familias afectadas. Los alelos que determinan el síndrome del QT prolongado se transmiten con más frecuencia a las hijas que a los hijos

Lapatinib en el cancer de mama avanzado

2007-01-07T22:06:00.000+01:00

El cáncer de mama metastático no tiene cura. Sin embargo, en las ultimas dos décadas se ha visto un aumento espectacular en la supervivencia, coincidiendo con la introducción de nuevas terapias mas efectivas.

Dada su menor toxicidad, al inicio se prefiere el tratamiento hormonal en el cáncer con receptores hormonales positivos. Cuando este tratamiento no es efectivo o cuando no responden a tratamiento hormonal se utiliza la quimioterapia (QT). Recientemente se han incorporado al arsenal terapéutico los fármacos biológicos, de los cuales hablaremos a continuación. El tumor de mama es uno de los tumores sólidos que mas sensible es a la QT. Entre los quimioterapicos que atacan a diversos componentes celulares (sobretodo la síntesis de ADN y ARN) destacan: antraciclinas, taxanos, vinorelbina, agentes alquilantes… El Trastuzumab presenta un mecanismo totalmente diferente, es un anticuerpo monoclonal que ataca a HER-2/neu y el bavacizumab otro anticuerpo monoclonal que ataca al receptor del factor de crecimiento del endotelio vascular.

Los oncólogos a la hora de tratarlo prefieren la terapia secuencial utilizando quimioterapia con un solo agente, a la terapia con múltiples agentes. La terapia secuencial, puede controlar la aparición de metástasis y mejorar la calidad de vida sin disminuir la supervivencia. Pero se preconiza que esta estrategia de tratamiento, debido a la aparición de nuevos fármacos más selectivos, va a cambiar a favor de las terapias combinadas.

Los nuevos tratamientos selectivos o mejor dicho “guiados” son tratamientos diseñados para bloquear de forma específica las vías de crecimiento de las células cancerosas. La aparición de estos nuevos fármacos son fruto de los avances y mejor entendimiento de la biología molecular que ha permitido identificar las diferencias en la expresión génica de las células cancerosas y las normales. Estos fármacos son anticuerpos que interaccionan con antígenos de las células cancerosas o moleculas diminutas que bloquean interacciones enzimáticas. La unión de estos fármacos con sus dianas inhiben las vías esenciales de proliferación o activan la apoptosis de las células cancerosas. Dado que solo interaccionan con células cancerosas, estas nuevas moléculas presentan muy pocos efectos secundarios y por lo tanto cuando se combinan aumentan la toxicidad minimamente.

El receptor del factor de crecimiento epidérmico pose un papel principal en el desarrollo y progresión del cáncer de mama. Dos de los cuatro receptores transmembrana (HER1 y HER 2) son futuros candidatos para ser diana de estos nuevos fármacos. En el 20% de las pacientes con cáncer de mama se sobreexpresa el receptor HER2. El Trastuzumab, es un anticuerpo monoclonal que se une al dominio extracelular del HER2 y se ha visto eficaz en el tratamiento adyuvante de pacientes con HER2 positivo y enfermedad avanzada. El lapatinib es un fármaco que se administra por vía oral e inhibe los dominios tirosinquinasa de HER1 y HER2 y también se ha demostrado útil en monoterapia en las pacientes con HER2 + y cáncer de mama inflamatorio o con metástasis cerebrales y que no responden a Trastuzumab.

A continuación os muestro el estudio publicado en el NEJM en el que se da una nueva indicacion a lapatinib en el que unas 300 mujeres con cáncer metastático que habían recibido transtuzumab se ramdomizaban a recibir capecitabina con o sin lapatinib. Además se hace referencia al bevacizumab (ver articulo reciente en el que se demuestra su utilización para el cáncer de pulmón) como tratamiento de segunda linea y asociado a la capecitabina

Antecedentes El lapatinib, un inhibidor de la tirosincinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico de tipo 2 (HER2, también denominado HER2/neu) y del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR), es activo, en combinación con la capecitabina, en las mujeres con cáncer de mama metastásico positivo para HER2 que presentan progresión de la enfermedad tras el tratamiento basado en trastuzumab. En este ensayo comparamos el lapatinib más capecitabina con la capecitabina sola en dichas pacientes.

Métodos Se asignó aleatoriamente a mujeres con cáncer de mama local avanzado o metastásico positivo para HER2 que habían presentado progresión tras el tratamiento con regímenes que incluían una antraciclina, un taxano y trastuzumab a recibir o bien una politerapia (lapatinib en dosis de 1250 mg al día de forma continuada más capecitabina en dosis de 2000 mg por metro cuadrado de superficie corporal en los días 1 a 14 de un ciclo de 21 días) o bien una monoterapia (capecitabina sola en dosis de 2500 mg por metro cuadrado en los días 1 a 14 de un ciclo de 21 días). El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta la progresión, determinado mediante evaluación por revisores independientes que desconocían las asignaciones de tratamiento.

Resultados El análisis provisional del tiempo hasta la progresión cumplió los criterios predefinidos para la comunicación precoz debido a la superioridad de la politerapia. La razón de riesgo instantáneo para el tiempo hasta la progresión evaluada de forma independiente fue de 0,49 (intervalo de confianza del 95%: 0,34 a 0,71; p<0,001), con 49 episodios en el grupo que recibió la politerapia y 72 episodios en el que recibió la monoterapia. La mediana del tiempo transcurrido hasta la progresión fue de 8,4 meses en el grupo con politerapia, en comparación con 4,4 meses en el grupo con monoterapia. Dicha mejoría se logró sin que aumentaran los efectos tóxicos serios ni los acontecimientos cardíacos sintomáticos.

Conclusiones El lapatinib junto con capecitabina es superior a la capecitabina sola en las mujeres con cáncer de mama avanzado positivo para HER2 que ha progresado tras el tratamiento con regímenes que incluían una antraciclina, un taxano y trastuzumab

Bacteriemia Relacionada con Cateter

2007-01-04T18:01:00.000+01:00

Las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) presentan una mortalidad del 5-40% y sobretodo aumentan el coste y prolongan la estancia en una unidad de cuidados intensivos.

Hay que distinguir 4 tipos de BRC a) BRC después de quitar vía: aislamiento en hemocultivo de via periferica +, cultivo cuantitativo de punta de cateter + , clínica sin otro foco de sepsis. B) BRC sin quitar vía: sepsis sin foco con hemocultivos cuantitativos + sacados de catéter y vía periférica (5:1).c) BRC probable: sepsis sin foco y hemocultivo +, mejoría en 48 horas tras retirada de catéter (este no se cultiva) y d) Bacteriemia relacionada con líquidos de infusión.

Las complicaciones de la BRC son la trombosis séptica, endocarditis y los émbolos sépticos. En general se debe intentar identificar el microorganismo, hay que evitar los cultivos rutinarios en pacientes asintomáticos y los cultivos cualitativos.

Si se sospecha una BCR hay que comenzar tratamiento antibiótico empírico dependiendo de la flora del hospital y si el paciente esta critico, inmunodeprimido, supura por la herida, esta neutropenico o tiene una prótesis endovascular/valvular. En el resto de los casos se puede esperar a los cultivos. Se recomienda administrar un glucopeptido si se sospecha un SARM y en los pacientes inmunocompetentes no hace falta cubrir la pseudomona.

Para poder comparar diferentes estudios epidemiológicos de las bacteriemias relacionadas con catéter (BRC) se utiliza el siguiente indicador de frecuencia: Bacteriemias por 1000 días con catéter (episodios nuevos entre el numero de días en los que los pacientes eran portadores de catéter). El valor estándar, que se recomienda para este indicador, es el de menos de 6 episodios por 1.000 días de CVC

Con respecto al tratamiento, según los diferentes gérmenes encontrados en los cultivos:

En cuanto a la bacteriemia por Staph. Coagulasa negativo, si el paciente se encuentra en situación crítica (sepsis grave o shock séptico) o si presenta factores de riesgo (inmunodepresión severa, prótesis endovasculares), siempre debe ser tratado con antibióticos. Si es una bacteriemia complicada (endocarditis, troboflebitis séptica, metástasis séptica), se tratará durante 4 semanas tras retirar el catéter; si es una bacteriemia no complicada, se tratará durante una semana tras retirar el catéter; si se desea mantener el catéter, se tratará durante 2 semanas. Si el paciente no se encuentra en situación crítica y no presenta factores de riesgo, se retirará el catéter y se mantendrá en observación, sin antibióticos, excepto cuando se trate de una bacteriemia complicada; en este caso se administrarán antibióticos durante 4 semanas tras retirar el catéter.

En la bacteriemia por S. aureus, el catéter se retirará siempre y el paciente será tratado siempre con antibióticos. La duración del tratamiento dependerá de si la bacteriemia es complicada (duración de 4-6 semanas) o no lo es (duración de 2 semanas). Si persiste la bacteriemia más allá de 72 horas o se sospecha evolución desfavorable, se practicará ECO transesofágica para descartar una endocarditis y prolongar la duración del tratamiento.

El tratamiento de la bacteriemia, asociada a catéter central de corta duración por bacilos gramnegativos, conlleva la retirada del catéter y la utilización de antibioterapia durante 2 semanas.
En los casos de candidemia asociada a catéter, es necesaria la retirada del mismo y mantener el tratamiento antifúngico durante, al menos, 2 semanas tras el último hemocultivo positivo. Fluconazol, 400 mg/día, constituye un tratamiento eficaz. Se recomienda el uso de anfotericina B ( pacientes con neutropenia, resistencia a los azoles, en los que hayan recibido azoles en las semanas previas o en aquellos que presenten inestabilidad hemodinámica).

Ante un paciente con cultivo del catéter positivo y hemocultivos negativos, que persiste febril, hay que buscar focos alternativos, repetir los hemocultivos y tratar. Por el contrario, si el paciente queda afebril tras la retirada del catéter, se aconseja no tratar y realizar un seguimiento estricto, aunque los agentes causales sean S. aureus o C. albicans, ya que no existe evidencia científica de cuál actitud adoptar.

En el caso de infección en que se quiera optar por mantener el catéter, hay que tener presente que se debe de tratar también el catéter, para evitar la recidiva de la infección y las complicaciones. Una buena pauta, para descontaminar un catéter, es utilizar la técnica del antibiotic-lock, que consiste en el sellado intermitente o continuo del catéter, con una concentración antibiótica apropiada en su interior, por un periodo prolongado de tiempo.

Articulo:

Antecedentes Las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter que se producen en la unidad de cuidados intensivos (UCI) son frecuentes, costosas y potencialmente mortales.

Métodos Llevamos a cabo un estudio de cohortes colaborativo realizado fundamentalmente en Unidades de Cuidados Intensivos de Michigan. Se utilizó una intervención basada en la evidencia para reducir la incidencia de las infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter. Empleamos un modelo de regresión múltiple de Poisson para comparar las tasas de infección antes, durante y hasta 18 meses después de la puesta en práctica de la intervención del estudio. Se determinaron las tasas de infección por 1000 días-catéter a intervalos de 3 meses, según las pautas del sistema NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System, Vigilancia nacional de las infecciones nosocomiales).

Resultados Aceptaron participar en el estudio 108 Unidades de Cuidados Intensivos, y se comunicaron los datos de 103. En el análisis se incluyeron 1981 meses de datos-UCI y 375.757 días-catéter. La mediana de la tasa de infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter por 1000 días-catéter disminuyó de 2,7 infecciones en la situación basal a 0 al cabo de 3 meses de poner en práctica la intervención del estudio (p0,002) y la tasa media por 1000 días-catéter disminuyó de 7,7 en la situación basal a 1,4 al cabo de 16-18 meses de seguimiento (p<0,002). El modelo de regresión mostró una reducción significativa de las tasas de infección con respecto a la situación basal, con razones de tasas de incidencia que disminuyeron de forma continua desde 0,62 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,47 a 0,81) a los 0-3 meses de poner en práctica la intervención hasta 0,34 (IC del 95%: 0,23 a 0,50) a los 16-18 meses.

Conclusiones Una intervención basada en la evidencia se tradujo en una reducción amplia y continua (de hasta el 66%) en las tasas de infección sanguínea relacionada con el catéter que se mantuvo a lo largo de los 18 meses que duró el estudio.

Carbapenems en la profilaxis quirúrgica.

2006-12-30T22:52:00.000+01:00

La semana pasada se publicó en el NEJM un artículo publicado por Itani et al, en el que compara la utilización de ertapenem (un carbapenem) con cefotetan (una cefalosporina) en dosis única antes de una cirugía programada colorrectal. El ertapenem es un carbapenem utilizado habitualmente en las infecciones intraabdominales complicadas, que por sus características (fármaco con una vida media prolongada, por lo que no requiere una segunda dosis, administración rápida y es eficaz frente a patógenos potenciales), se ha propuesto utilizarlo en la profilaxis quirúrgicas. Los resultados sorprendieron a muchos médicos, con un fracaso en el análisis de intención de tratar del 40% en los que recibieron ertapenem y del 50% en los que recibieron cefotetan. Esta diferencia tan abismal con respecto a estudios previos se explica por que en este estudio se define fracaso profiláctico como la toma de antibiótico postcirugia además de fugas en la anastomosis. Aunque esto no explica que un sexto de los pacientes que recibían ertapenem y un cuarto de los que recibían cefotetan presentaron una infección en el lugar de la cirugía. Posiblemente estas cifras tan altas de infección se deban a que más de un cuarto de los 1002 pacientes de este estudio eran obesos, y la obesidad se ha visto que es un factor de riesgo independiente para la infección quirúrgica.Debido a la inadecuada dosificación de antibióticos y obliteración de espacio muerto no vascularizado durante el cierre de la herida. Otros factores relacionados con las infecciones postquirurgicas son el afeitado de pelo, errores técnicos (perforación o contaminación con contenido fecal), fracaso para mantener normotermia y glucemias descontroladas durante la cirugía. Itani demostró en este estudio que el ertapenem era superior que el cefotetan. Aunque hay que tomar con precaución estos resultados, ya que solo un tercio de los individuos del estudio recibió la cefalosporina y que hay otras alternativas que son muy eficaces y seguras (No tenemos estudios comparativos con el ertapenem). En estudios previos, se mostraban tasas de fracaso más bajas que en el presente estudio con el cefotetan.

Otra cuestión que se plantea en este estudio es que la utilización de carbapenems de forma rutinaria puede predisponer a desarrollar organismos resistentes. Aunque se utiliza en monodosis los cirujanos tienden a prologar el tratamiento en el postoperatorio (aumentando el numero de dosis) y se produce un efecto acumulativo de miles dosis (individuos que reciben profilaxis) que puede desencadenar resistencias a nivel comunitario. Hay que tener en cuenta que la utilización de un agente, tarde o temprano producirá microbios resistentes a este. Esta cuestión es de extrema importancia, ya que el desarrollo de resistencia a carbapenems (fármacos que se utilizan para tratar pacientes graves y que no han respondido a otros agentes), no es lo mismo que desarrollar resistencia a otros fármacos. Como ejemplo de esto, de los pacientes que recibieron la cefalosporina, dos tercios eran resistentes a ese fármaco,posiblemente tenga que ver con la alta tasa de infecciones y tenga que ver con la utilización rutinaria de este fármaco como profilaxis. Llegados a este punto, nos preguntamos: si utilizamos ertapenem de forma profiláctica, y se desarrolla resistencia, ¿que nos queda para tratar las infecciones mas graves?

En conclusión, a la hora de elegir un antibiótico hay que tener en cuenta la eficacia y la seguridad, en la que se incluye el riesgo de resistencia que puede afectar al individuo y a la larga, a la comunidad.

A continuacion os muestro un resumen del estudio:

Antecedentes El ertapenem, un carbapenem de acción prolongada, puede ser una alternativa al cefotetán, el antibiótico profiláctico recomendado.

Métodos En este ensayo aleatorizado y doble ciego, evaluamos la eficacia y la seguridad de la profilaxis antibiótica con ertapenem, en comparación con las del cefotetán, en pacientes candidatos a cirugía colorrectal electiva. Se definió como resultado satisfactorio la ausencia de infección en la herida quirúrgica, de fugas anastomóticas o de uso de antibióticos 4 semanas después de la intervención. Se recogieron todos los acontecimientos adversos hasta 14 días después de la administración de la profilaxis antibiótica.

Resultados De los 1.002 pacientes asignados aleatoriamente a los grupos del estudio, 901 (451 del grupo tratado con ertapenem y 450 del grupo tratado con cefotetán) reunieron los requisitos necesarios para su inclusión en el análisis por intención de tratar modificado y 672 (338 del grupo tratado con ertapenem y 334 del grupo tratado con cefotetán) fueron incluidos en el análisis por protocolo. Después del ajuste por estratos, en el análisis por intención de tratar modificado, la tasa de fracaso profiláctico global fue del 40,2% en el grupo tratado con ertapenem y del 50,9% en el grupo tratado con cefotetán (diferencia absoluta: –10,7%; intervalo de confianza [IC] del 95%: –17,1 a –4,2); en el análisis por protocolo, la tasa de fracaso fue del 28,0% en el grupo tratado con ertapenem y del 42,8% en el grupo tratado con cefotetán (diferencia absoluta: –14,8%; IC del 95%: –21,9 a –7,5). Los dos análisis cumplieron los criterios estadísticos para la superioridad del ertapenem. En el análisis por intención de tratar modificado, la razón más común para el fracaso de la profilaxis en los dos grupos fue la infección de la herida quirúrgica: el 17,1% en el grupo tratado con ertapenem y el 26,2% en el grupo tratado con cefotetán (diferencia absoluta: –9,1; IC del 95%: –14,4 a –3,7). En la población tratada, la incidencia global de la infección por Clostridium difficile fue del 1,7% en el grupo tratado con ertapenem y del 0,6% en el grupo tratado con cefotetán (p=0,22).

Conclusiones El ertapenem es más eficaz que el cefotetán en la prevención de la infección del sitio quirúrgico en los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva, pero se puede asociar con un aumento de las infecciones por C. difficile

Limitaciones de los Factores de riesgo como herramientas pronosticas

2006-12-26T16:53:00.000+01:00

Los factores de riesgo clásicos (FRCV) como la dislipemia, fumar, hipertensión y la diabetes mellitus se han incorporado a lo largo de los años en los algoritmos para asesorar el riesgo en la población general. Se ha postulado que estos FRCV no son suficientes para explicar todo el riesgo. Últimamente hemos visto un interés creciente por biomarcadores nuevos que sirvan para identificar personas en riesgo y para poder actuar sobre ellas a través de la prevención. Han una gran variedad de biomarcadores relacionados con el riesgo cardiovascular: PCR, BNP, Fibrinogeno, Dimero D, Homocisteina….pero nunca se han utilizado estos juntos simultáneamente para potenciar la estratificación del riesgo “Manejo con Multimarcadores”. Se publica esta semana un estudio en el que utilizan 10 biomarcadores para predecir la muerte y los eventos cardiovasculares.

Antecedentes: Pocas investigaciones han evaluado la utilidad incremental de utilizar múltiples biomarcadores pertenecientes a distintas rutas biológicas para predecir el riesgo de aparición de acontecimientos cardiovasculares.

Métodos: se midieron 10 biomarcadores en 3.209 participantes que asistieron a un ciclo de reconocimiento rutinario del Estudio Cardíaco de Framingham: concentraciones de proteína C-reactiva, péptido natriurético tipo B, fragmento N-terminal del pro-péptido natriurético auricular, aldosterona, renina, fibrinógeno, dímero D, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 y homocisteína, y el cociente albúmina/creatinina en orina.

Resultados: Durante el seguimiento (mediana: 7,4 años) murieron 207 participantes y 169 tuvieron un primer acontecimiento cardiovascular importante. En los modelos de riesgos instantáneos proporcionales de Cox ajustados para los factores de riesgo convencionales, los siguientes biomarcadores predecían con mayor fuerza el riesgo de muerte (cada biomarcador se sigue del cociente de riesgos instantáneos ajustado por incremento de 1 DE en los valores logarítmicos): concentración de péptido natriurético tipo B (1,40), concentración de proteína C-reactiva (1,39), cociente albúmina/creatinina en orina (1,22), concentración de homocisteína (1,20) y concentración de renina (1,17). Los biomarcadores que predecían con más fuerza los acontecimientos cardiovasculares importantes eran la concentración de péptido natriurético tipo B (razón de riesgo ajustada: 1,25 por incremento de 1 DE en los valores logarítmicos) y el cociente albúmina/creatinina en orina (1,20). Las personas con puntuaciones de "multimarcadores" (basadas en los coeficientes de regresión de los biomarcadores significativos) situadas en el quintil más alto, en comparación con aquéllas con puntuaciones situadas en los dos quintiles más bajos, presentaron un elevado riesgo de muerte (razón de riesgo ajustada: 4,08; p<0,001) p="0,02).">

Conclusiones: Para evaluar el riesgo en personas individuales, el uso de los 10 biomarcadores contemporáneos que estudiamos sólo representa una adición de impacto moderado a los factores de riesgo a estándar

Lavado Broncoalveolar y Aspiracion Endotraqueal En La Neumonia Asociada a Ventilación Mecánica.

2006-12-24T11:42:00.000+01:00

La neumonía asociada a ventilación es la neumonía que se desarrolla en un paciente sometido a ventilación mecánica después de 48 horas de la intubación. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al ventilador. Los pacientes con neumonía asociada a ventilador tiene una tasa de mortalidad más elevada, una estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mas prolongada y necesitan más medios y gastos que los pacientes sin neumonía asociada a ventilador (NAV).

El estudio bacteriológico del esputo en los enfermos es importante para determinar el tratamiento específico, dada la gran variedad de gérmenes que pueden estar implicados. La confiabilidad de los cultivos del esputo para el diagnóstico microbiológico de las infecciones respiratorias bajas ha sido cuestionada repetidamente por baja especificidad y sensibilidad, ya que el crecimiento del microorganismo patógeno puede ser interferido por la proliferación de la flora bacteriana normal nasofaríngea. Durante los últimos años se ha trabajado para lograr que estas investigaciones se realicen con muestras representativas del proceso infeccioso y para ello se han establecido parámetros que evalúan su calidad, como la presencia de células epiteliales escamosas y leucocitos. Se preconizan los cultivos cuantitativos, mucho más confiables en cuanto a su correlación clínico-microbiológica. En los pacientes intubados, el problema es el mismo, pudiendo utilizar para la recogida de muestra la broncoscopia (lavado broncoalveolar) o la aspiración endotraqueal.

En estudios previos se ha demostrado que la utilización de la aspiración endotraqueal a menudo conlleva a una mala interpretación de la NAV. En cambio el lavado broncoalveolar (LBA) con cultivo cuantitativo del líquido, puede dar información más exacta. De todas las formas, al no existir una metodología de referencia para diagnosticar las NAV, la verdadera sensibilidad y especifidad de los métodos empleados son inciertos, como lo son su efecto en los pacientes y la supervivencia. En un estudio observacional, se encontró que el cultivo cuantitativo de el LBA comparada con el cultivo de muestras recogidas mediante aspiración endotraqueal, resultó ser mas confidente a la hora de tomar una decisión, mostró una menor utilización de antibióticos y presentó unas tasas de mortalidad mas bajas. Aunque habrá que tener en cuenta que la realización de un LBA necesita personal especializado en broncoscopias y que puede retarda las decisiones y el inicio del tratamiento de las neumonías asociadas a ventilador. Ha habido estudios ramdomizados que han comparado los cultivos cualitativos del LAB y del aspirado endotraqueal y otros estudios también ramdomizados que comparan los cultivos cuantitativos del LBA con cultivos no cualitativos del aspirado endotraqueal. Los resultados de estos estudios son conflictivos, por lo que se necesitan más estudios para determinar cual es el método de elección para diagnosticar una NAV.

La administración de un régimen antibiótico adecuado (esto es, que al menos el patógeno sea sensible a un fármaco) en un paciente con una NAV debe ser el primer determinante de la supervivencia hospitalaria. La utilización de un régimen inapropiado se asocia con riesgo de muerte mas elevado. Los regimenes antimicrobianos se deben seleccionar de acuerdo con los factores de riesgo del paciente (hospitalización previa, utilización de antibióticos, inmunodepresión, hemodiálisis o enfermedades crónicas). Los regimenes iniciales en pacientes con estos factores de riesgo, deben cubrir infecciones producidas por Staphilococos resistentes a la meticilina y Pseudomonas aeruginosa.

Las guías para el tratamiento de la NAV, de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), basa su estrategia en un tratamiento escalonado. En el que primero se recogen muestras, inmediatamente después se administra un tratamiento empírico (dependiendo de los factores de riesgo antes mencionados) y después y dependiendo de los resultados de los cultivos y el antibiograma se procederá a de-escalar el tratamiento. El tratamiento escalonado permite utilizar de forma más racional los antibióticos y utilizar pautas mas cortas. Es primordial conocer los datos locales (hospitalarios y regionales) de la epidemiología microbiológica.
Las dos estrategias diagnósticas para la neumonía asociada al ventilador (lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar y aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado) se asocian con resultados clínicos parecidos y similar uso global de antibióticos. Aunque el LAB ofrece ventajas a la hora de establecer el diagnostico microbiologico y por consiguiente el cambio en la medicación (tratamiento escalonado).

Con la creciente prevalencia de cepas resistentes y con el limitado número de antibióticos nuevos desarrollados, los clínicos tienen que tener especial cuidado a la hora de prescribir un régimen adecuado (utilización de una estrategia escalonada).

Por todo ello se realizo este estudio, que esta semana se publica en el New England Journal of Medicine en el cual se compara los cultivos cuantitativos del LAB y cultivos procedentes de un aspirado endotraqueal en pacientes criticos con sospecha de NAV. La hipótesis primaria fue que la broncoscopia estaría asociada a una mortalidad mas baja y con un menor uso de antibióticos.

A continuación les muestro el resumen del artículo:

Antecedentes: Los pacientes en estado crítico que requieren ventilación mecánica tienen riesgo de desarrollar una neumonía asociada al ventilador. Los datos actuales son contradictorios en lo que se refiere al enfoque diagnóstico óptimo en los pacientes con presunta neumonía asociada al ventilador.

Métodos: En un ensayo multicéntrico, asignamos aleatoriamente a pacientes adultos inmunocompetentes, que estaban recibiendo ventilación mecánica y tenían una presunta neumonía asociada al ventilador tras 4 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), a someterse a un lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar o a aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado. Se excluyó a los pacientes que se sabía que estaban colonizados o infectados por especies de Pseudomonas o por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Se inició tratamiento antibiótico empírico en todos los pacientes hasta que estuvieron disponibles los resultados del cultivo, momento en el que se utilizó un protocolo de terapia dirigida para interrumpir o reducir la dosis o el número de antibióticos o para reanudar la terapia antibiótica con el fin de tratar una enfermedad previa a la inclusión si el cultivo era negativo.

Resultados: Incluimos a 740 pacientes de 28 UCI de Canadá y Estados Unidos. No hubo diferencias significativas en el criterio principal de valoración (tasa de mortalidad a los 28 días) entre el grupo sometido a lavado broncoalveolar y el grupo sometido a aspiración endotraqueal (el 18,9% y el 18,4%, respectivamente; p=0,94). El grupo sometido a lavado broncoalveolar y el grupo sometido a aspiración endotraqueal también tuvieron tasas similares de terapia dirigida (el 74,2% y el 74,6%, respectivamente; p=0,90), de días vivos sin antibióticos (10,4±7,5 y 10,6±7,9; p=0,86) y de puntuaciones máximas de disfunción orgánica (media [±DE]: 8,3±3,6 y 8,6±4,0; p=0,26). Los dos grupos no presentaron diferencias significativas en cuanto a la duración de la estancia en la UCI o el hospital.

Conclusiones: Dos estrategias diagnósticas para la neumonía asociada al ventilador (lavado broncoalveolar con cultivo cuantitativo del líquido del lavado broncoalveolar y aspiración endotraqueal con cultivo no cuantitativo del aspirado) se asocian con resultados clínicos parecidos y similar uso global de antibióticos

Vacunacion Escolar de la Gripe.

2006-12-22T16:22:00.000+01:00

Los niños son importantes vectores en la propagacion de la gripe en los hogares y en la comunidad. Por lo tanto la vacunacion infantil puede ser una medida efectiva y practica para reducir la carga que la gripe produce a la comunidad. Un estudio reciente demostro la posibilidad de utilizar una vacuna trivalente con virus atenuados de influenza, para vacunar a escolares y se sugirio que hubo una significativa reduccion en las tasas de gripe en los hogares de los niños que habian sido vacunados. El objetivo primario de este estudio fue ver el efecto de los programas escolares de vacunacion de la gripe
Os muestro detalles del estudio.

Métodos Identificamos 11 grupos demográficamente similares de escuelas elementales en cuatro estados, que estaban formados por una escuela que asignamos a participar en un programa de vacunación (escuela con intervención) y una o dos escuelas que no participaron (escuelas de control). Durante la semana en la que se predecía la máxima actividad de la gripe en cada estado, se realizaron entrevistas en todos los hogares de los niños que acudían a las escuelas con intervención y de control para averiguar sus características demográficas, la vacunación antigripal y las consecuencias de los cuadros gripales acaecidos durante los 7 días anteriores.

Resultados En total, el 47% de los alumnos de las escuelas con intervención recibieron la vacuna antigripal de virus vivos atenuados. En comparación con los hogares de las escuelas de control, los hogares de los alumnos de escuelas con intervención presentaron significativamente menos cuadros gripales y menos consecuencias de los mismos durante la semana estudiada. Paradójicamente, en los hogares de las escuelas con intervención las tasas de hospitalización por cada 100 personas fueron mayores, tanto en los niños como en los adultos, que en los hogares de las escuelas de control. Sin embargo, no se observaron diferencias en cuanto a las tasas globales de hospitalización para los niños o adultos de los hogares con alumnos vacunados, en comparación con los hogares en los que no se había vacunado a los niños, independientemente del grupo de estudio al que hubieran sido asignados. No hubo diferencias significativas entre las escuelas con intervención y las de control en cuanto a las tasas de absentismo escolar por cualquier causa (según los registros escolares).

Conclusiones En la mayor parte de los casos, los cuadros gripales tuvieron significativamente menos consecuencias en los hogares de las escuelas con intervención que en los de las escuelas de control.

Tiempos de retirada del colonoscopio y detección de adenomas en las colonoscopias de cribado

2006-12-21T19:11:00.000+01:00

En los últimos años, la colonoscopia ha cobrado protagonismo como screening (despistaje) de los tumores colorrectales. En parte, este protagonismo refleja el consenso entre muchos médicos, que saben que la colonoscopia es eficaz a la hora de reducir las complicaciones y la muerte por cáncer colorrectal. Estudios prospectivos han demostrado que la realización de colonoscopias como screening, reduce a largo plazo el riesgo esperado de cáncer colorrectal.

En cambio, la magnitud del beneficio aportado por la colonoscopia, en comparación con las poblaciones de referencia, ha variado según los estudios analizados. En el estudio POLYP la reducción de la incidencia del cáncer colorrectal, a largo plazo y después de una polipectomia variaba entre el 76 y el 90%. Otros estudios más grandes de casos y controles de despistaje con colonoscopia y sigmoidoscopia flexible demostraban una reducción del 50% en la incidencia de cáncer. Estas diferencias de porcentajes se deben a la variabilidad de los sujetos incluidos en los estudios. La colonoscopia nos brinda la oportunidad de quitar los polipos adenomatosos benignos, antes de que progresen y se transformen en malignos. Aunque, hay limitaciones en la habilidad de los endoscopistas a la hora de reconocer una neoplasia. En estudios poblacionales de despistaje con colonoscopia y sigmoidoscopia, se observaron diferencias interexaminador en la deteccion de polipos. Las diferencias entre examinadores en cuanto a la deteccion de adenomas puede estar relacionada a la tecnica utilizada al sacar el colonoscopio dado que esta fase se considera critica para encontrar lesiones sospechosas. En este estudio se lanzó una hipótesis: cuanto mas tiempo dedicaba el endoscopista a examinar la mucosa colorrectal (dedicaba mas tiempo a sacar el colonoscopio), se detectaban mas neoplasias. Para controlar la calidad de las colonoscopias, se estudio las tasas de detección de neoplasia y el tiempo que tardaba en sacar el colonoscopio en los pacientes que se sometian a un screening.

Tiempos de retirada del colonoscopio y detección de adenomas en las colonoscopias de cribado

Antecedentes: Las colonoscopias se usan con frecuencia en las pruebas de cribado de las neoplasias. Para evaluar la realización de las colonoscopias de cribado en la práctica cotidiana, llevamos a cabo un estudio de las tasas de detección de adenomas y de la cantidad de tiempo empleado para retirar el colonoscopio en endoscopistas de una consulta perteneciente a una comunidad amplia.

Métodos: Durante un periodo de 15 meses, 12 gastroenterólogos con experiencia realizaron 7882 colonoscopias, de las que 2053 eran pruebas de cribado en personas que se sometían a una colonoscopia por primera vez. Registramos el número, los tamaños y las características histológicas de las lesiones neoplásicas detectadas durante las pruebas, así como la duración de los tiempos de inserción y de retirada del colonoscopio durante el procedimiento. Comparamos las tasas de detección de lesiones neoplásicas de los gastroenterólogos con tiempos de retirada del colonoscopio menores de 6 minutos con las tasas de los gastroenterólogos con tiempos de retirada medios de 6 minutos o más. En opinión de los especialistas, 6 minutos es el periodo mínimo con el que se logra una inspección adecuada durante la retirada del instrumento.

Resultados: Se detectaron lesiones neoplásicas (fundamentalmente pólipos adenomatosos) en el 23,5% de las personas sometidas al cribado. Se observaron grandes diferencias entre los gastroenterólogos en cuanto a las tasas de detección de adenomas (intervalo del número medio de lesiones por persona estudiada: 0,10 a 1,05; intervalo del porcentaje de personas con adenomas: del 9,4% al 32,7%) y en sus tiempos de retirada del colonoscopio desde el ciego al ano (intervalo: 3,1 a 16,8 minutos para los procedimientos en los que no se extrajeron pólipos). En comparación con los endoscopistas con tiempos de retirada medios menores de 6 minutos, los que tardaron como media 6 minutos o más lograron mayores tasas de detección de cualquier neoplasia (el 28,3% frente al 11,8%; p<0,001) y de neoplasias avanzadas (el 6,4% frente al 2,6%; p = 0,005).

Conclusiones: En esta consulta de gastroenterología perteneciente a una comunidad amplia, observamos mayores tasas de detección de adenomas en los endoscopistas cuyos tiempos de retirada del colonoscopio medios eran más largos. Se desconoce el efecto de la variación en el tiempo de retirada sobre la detección de lesiones y sobre la prevención del cáncer colorrectal en el contexto de las pruebas de cribado por colonoscopia generalizadas. Nuestro estudio fue un estudio preliminar, por lo que será necesario realizar otros estudios para averiguar si se pueden generalizar las conclusiones y sus consecuencias para el ejercicio clínico

Durabilidad glucémica de la monoterapia con rosiglitazona, metformina o gliburida

2006-12-20T19:13:00.000+01:00

El conseguir y mantener unos niveles de glucemia cercanos a los establecidos como normales, reduce el riesgo a largo plazo de las complicaciones de la diabetes. A pesar de los cambios en los estilos de vida y el tratamiento con distintos farmacos, los niveles de glucemia se elevan en la diabetes mellitus (DM) tipo2. Posiblemente a consecuencia de la desaparicion de la funcion de las celulas β. La evolucion natural de la DM tipo 2 hace que sea dificil alcanzar los niveles deseados de hemoglobina glicosilada con los tratamientos tradicionales, por lo que, generalmente se necesita un tratamiento que escalone dosis y una combinacion de varios farmacos o insulina.

Las tiazolidinedionas reducen las resistencia a la insulina (aumento de sensibilidad a la isulina en el musculo, higado y tejido adiposo) y disminuyen la progresion a DM 2 en pacientes con intolerancia a la glucosa. Ensayos clinicos pequeños han demostrado que las tiazolidinedionas puede contribuir a preserbar la funcion de las celulas B del pancreas y en consecuencia estos farmacos podrian utilizarse en las fases inciales de la DM 2. En el estudio que se publico la semana pasada en el New England Journal of Medicine, llamado ADOPT cuyas siglas en ingles significan:(A Diabetes Outcome Progression Trail) era un estudio randomizado doble ciego y multicentrico diseñado para evaluar la duracion del control glucemico en pacientes que recibian una tiazolidinediona (rosiglitazona, Avandia) en monoterapia; una biguanida, metformina; o una sulfonilurea (gliburida). Ninguno de los pacinetes del estudio habia recibido previamente tratamiento farmacologico y habian sido diagnositcados recientemente. El objetivo primario era el tiempo al fracaso terapeutico en monoterapia, definido como niveles de glucemia por encima de 180 mg /dl despues de una sobrecarga nocturna. El ensayo permitio una comparacion directa de los efectos metabolicos de estos tres farmacos comunmente utilizados en la DM.

Durabilidad glucémica de la monoterapia con rosiglitazona, metformina o gliburida

Antecedentes: No se conoce la eficacia de las tiazolidinedionas, en comparación con otros medicamentos orales reductores de la glucosa, para el mantenimiento del control glucémico a largo plazo en la diabetes tipo 2.

Métodos: Evaluamos el uso de la rosiglitazona, la metformina y la gliburida como tratamiento inicial para la diabetes tipo 2 recientemente diagnosticada en un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado y controlado, en el que participaron 4.360 pacientes. Los pacientes fueron tratados durante una mediana de 4,0 años. El criterio principal de valoración fue el tiempo transcurrido hasta el fracaso de la monoterapia, que se definió como un nivel confirmado de glucosa plasmática en ayunas mayor de 180 mg/dl (10,0 mmol/l) para la rosiglitazona, en comparación con la metformina o la gliburida. Los criterios secundarios predefinidos fueron los niveles de glucosa plasmática en ayunas y de hemoglobina glicosilada , la sensibilidad a la insulina y la función de las células ß.

Resultados: El análisis de Kaplan–Meier mostró una incidencia acumulada de fracaso de la monoterapia a los 5 años del 15% para la rosiglitazona, del 21% para la metformina y del 34% para la gliburida. Esto representa una reducción del riesgo del 32% para la rosiglitazona, en comparación con la metformina, y del 63% en comparación con la gliburida (p<0,001 para las dos comparaciones). La diferencia en la durabilidad del efecto terapéutico fue mayor entre rosiglitazona y gliburida que entre rosiglitazona y metformina. La gliburida se asoció a un menor riesgo de acontecimientos cardiovasculares (incluida la insuficiencia cardiaca congestiva) que la rosiglitazona (p<0,05) y el riesgo asociado a la metformina fue similar al de la rosiglitazona. La rosiglitazona se asoció con mayores grados de aumento de peso y de edema que la metformina o la gliburida, pero con menos acontecimientos gastrointestinales que la metformina y con menos hipoglucemia que la gliburida (p<0,001 para todas las comparaciones).

Conclusiones: Deberían tenerse en cuenta los riesgos y beneficios potenciales, el perfil de acontecimientos adversos y los costes de estos tres fármacos para ayudar a la realización de una elección informada de la farmacoterapia en los pacientes con diabetes de tipo 2

Diarrea por antibioticos sin Clostridium difficile; colitis hemorrágica asociada a antibióticos

2006-12-15T12:32:00.000+01:00

Esta semana se publica un articulo sobre la Klebsiella oxytoca como organismo causante de la colitis hemorrágica asociada a antibióticos, brevemente resumire varios aspectos fundamentales sobre la infeccion por Klebsiellas y la colitis hemorragica:

Sobre la Klebsiella:

El género Klebsiella, que recibe su nombre del microbiólogo Edwin Klebs, es una enterobacteria. Las Klebsiellas son gram negativas, inmóviles, poseen una cápsula y pueden cultivarse fácilmente. Los representantes más importantes son Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca. Se detectan en tierra, plantas y agua. Además, en el 30% de la población sana se encuentran en el TGI o en las VRS. Las enfermedades provocadas por Klebsiella son principalmente neumonía (neumonía de Friedländer), sepsis e infección urinaria. No obstante, en ocasiones también pueden provocar endocarditis, meningitis, enteritis o infecciones de partes blandas. La proporción de infecciones nosocomiales es de alrededor del 5 -10%. Las Klebsiellas presentan resistencia primaria a penicilina G y la ampicilina (betalactamasas). 5 -10% de las cepas son resistentes a fluoroquinolonas y el 10-15% de las cepas a cotrimoxazol. Sobre las BLEAS, provocan resistencia a cefalosporinas de amplio espectro (7,3% en el caso de Klebsiella pneumoniae y del 12,4% en el de Klebsiella oxytoca). Un veinte por ciento de las cepas de Klebsiella oxytoca es resistente a piperacilina en combinación con un inhibidor de la betalactamasa. En el tratamiento de las infecciones urinarias: se dispone de cotrimoxazol, fluoroquinolonas, una cefalosporina del grupo 2/3. En la neumonía :suele precisar de un tratamiento combinado, por ejemplo cefotaxima más gentamicina. Alternativas : carbapenems, así como ciprofloxacino. El tratamiento de la endocarditis debe realizarse con una cefalosporina del grupo 3 o un carbapenem a dosis elevadas en combinación con un aminoglucósido. En el tratamiento de la meningitis: ceftriaxona en combinación con gentamicina o amikacina.

Sobre la colitis hemorrágica asociada a antibioticos:

La colitis es una complicación asociada a la utilización de antibióticos muy conocida en el ámbito hospitalario. Generalmente se achaca a el sobrecrecimiento de Clostridium difficile en el colon y a la producción por parte de esta bacteria de una toxina. La colitis hemorrágica asociada a antibióticos es una forma de colitis asociada con antibióticos, pero en la cual no hay sobrecrecimiento de C. difficile. Esta forma de colitis, descrita por Toffler et al, se observa generalmente con el tratamiento de penicilinas. Aunque también se ha documentado después de la utilización de quinolonas y cefalosporinas. En contra de los que pasa con la diarrea asociada a Clostridium difficile la diarrea hemorrágica asociada a antibióticos se resuelve espontáneamente una vez que se suspende el tratamiento del antibiótico responsable. La causa de la diarrea hemorrágica asociada a antibióticos no se conoce. Se han sugerido varios mecanismos (isquemia de la mucosa, reacción alérgica e infección por Klebsiella oxytoca). Esta bacteria gram negativa, se ha encontrado en los casos de colitis hemorrágica, pero también se encuentra en las heces de sujetos sanos. Todas las cepas de esta bacteria, aisladas en pacientes con colitis y la mitad de las cepas de los sujetos sanos producen un citotoxina que es capaz de inducir la muerte celular en los cultivos de tejidos epiteliales. A diferencia del clostridium difficile, no hay ningun modelo animal invivo para la colitis hemorragica asociada a antibioticos. En el articulo de esta semana en el New England Journal of Medicine, se describen cinco pacientes con colitis hemorragica asociada a antibioticos.

Klebsiella oxytoca como organismo causante de la colitis hemorrágica asociada a antibióticos

Antecedentes: La colitis hemorrágica asociada a antibióticos es una forma definida de colitis asociada a antibióticos en la que está ausente el Clostridium difficile. Aunque no se conoce su causa, informes anteriores han sugerido un posible papel de la Klebsiella oxytoca.

Métodos: Estudiamos a 22 pacientes consecutivos con presunta colitis asociada a antibióticos y negativos para C. difficile. Los pacientes se sometieron a una colonoscopia diagnóstica y en aquellos que recibieron un diagnóstico de colitis hemorrágica asociada a antibióticos, se realizó un cultivo de muestras de heces en busca de K. oxytoca. Aislamos cepas de K. oxytoca y las analizamos para comprobar si producían citotoxina mediante un ensayo de cultivo de tejidos. Además, cultivamos las muestras de heces obtenidas de 385 personas sanas en busca de K. oxytoca. Se estableció un modelo animal in vivo de colitis hemorrágica asociada a antibióticos en ratas Sprague-Dawley.

Resultados: De los 22 pacientes, 6 presentaron hallazgos en la colonoscopia compatibles con el diagnóstico de colitis hemorrágica asociada a antibióticos, y 5 de estos 6 pacientes tuvieron cultivos positivos para K. oxytoca. No se encontró ningún otro patógeno entérico común en los cinco pacientes. Antes de la aparición de la colitis, los cinco estaban recibiendo penicilinas y dos de ellos también estaban tomando fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Todas las cepas de K. oxytoca aisladas producían citotoxina. Se encontró K. oxytoca en el 1,6% de las personas sanas. En el modelo animal, sólo se encontró K. oxytoca en el colon de las ratas que habían recibido amoxicilina–clavulanato además de una inoculación de K. oxytoca. En estas ratas, la infección por K. oxytoca indujo una colitis hemorrágica del lado derecho que no se observó en los animales no infectados que recibieron amoxicilina–clavulanato, indometacina (un AINE) o ambos.

Conclusiones: Nuestro cumplimiento de los postulados de Koch para la K. oxytoca productora de citotoxina sugiere que es el organismo causante de al menos algunos casos de colitis hemorrágica asociada a antibióticos. Debería considerarse la posibilidad de una infección por K. oxytoca en los pacientes con colitis asociada a antibióticos negativos para C. difficile

Bevacizumab en el tratamiento del cancer de pulmon

2006-12-13T23:31:00.000+01:00

En los Estados Unidos el cáncer de pulmón afecta a aproximadamente a 171000 personas anualmente y es la causa principal de muerte de las relacionadas a cáncer. Aproximadamente un 85% de estos pacientes tiene cáncer de pulmón no microcítico. En España también las cifras son alarmantes y está aumentando en mujeres.
El 70% de los pacientes con un cáncer no microcitico no resecable tienen mal pronóstico. La piedra angular del tratamiento consiste en medidas generales (analgesia entre otros muchos), radioterapia (RT) y quimioterapia (QT). En pacientes con síntomas locales como obstrucción de la vía aérea, hemoptisis u obstrucción de la vena cava, pueden recibir RT sobre el tumor primario. Se aconseja también en pacientes asintomáticos dar RT de forma profiláctica.
La utilización de la quimioterapia en el tumor no microcítica requiere hacer un balance muy exhaustivo de los riesgos y los beneficios. Dado que se obtienen resultados modestos en cuanto a supervivencia (1-2meses), paliación de los síntomas y mejoría de la calidad de vida. En los ensayos clínicos que comparaban el tratamiento de soporte con el tratamiento de soporte más QT se evidencio una reducción del 27% en el riesgo de muerte durante el 1º año. También se ha visto que es coste efectivo. El 20-30% de los pacientes presentan respuesta a la QT, aunque menos del 5% presentaran una respuesta completa. La media de supervivencia de los pacientes tratados con QT es de 10 meses y la tasa de supervivencia anual es del 40%. Las pautas de QT mas conocidas son el paclitaxel con carboplatino, paclitaxel con cisplatino o vinorelbina con cisplatino. Se deben utilizar siempre basándose en las evidencias de ensayos clínicos. Existen nuevos fármacos que han demostrado su utilidad en el cáncer no microcítico entre ellos se encuentran el docetaxel, irinotecan y la gemcitabina. El primero se ha visto que mejora la supervivencia en los pacientes que han fracasado a una QT previa. Se están estudiando nuevos fármacos como los agentes relacionados con el factor de crecimiento y los receptores de la angiogenesis: Gefitinib (Iressa).
La angiogenesis es una de las marcas del cáncer. El factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), un mitogeno especifico de las células endoteliales, es el regulador más importante de la angiogenesis tanto en los tejidos sanos como en los tumorales. Se ha visto que en muchos tumores, incluidos los no microciticos de pulmón, se produce una gran cantidad de VEGF y además este incremento esta asociado a un mayor riesgo de metástasis, recurrencia y muerte. Estudios preclinicos han demostrado que el anticuerpo monoclonal murino contra el VEGF puede inhibir el tumor cuando se da junto a la QT. Una variante humana del anticuerpo (Bevacizumab, Avastin) tiene actividad clínica en el cáncer y mejora la supervivencia del cáncer de colon metastasico.
El estudio de fase II que se publica esta semana en el NEJM, los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzados que no han recibido tratamiento previo, recibían QT sola (paclitaxel y carboplatino) o QT combinada con el nuevo anticuerpo Bevacizumab. El grupo que recibió la combinación presento un tiempo mas largo de progresión, aunque presentaron más episodios de sangrado de vías respiratorias. El balance es muy positivo, aunque hay que esperar a los estudios de fase III.

Intervención coronaria para la oclusión persistente tras un infarto de miocardio

2006-12-12T23:46:00.000+01:00

El tratamiento trombolítico ha demostrado su eficacia en el Infarto agudo de miocardio (IAM). Aunque existen ciertas limitaciones como son la falta de repermeabilización en casi un 30% de los casos, estenosis residual y una alta tasa de reoclusión. Además tenemos que tener en cuenta, que muchos de los pacientes no pueden recibir el tratamiento trombolítico ya que presentan contraindicaciones. Todo esto ha llevado a buscar alternativas como la ACTP en la fase aguda del IAM. Resumiendo, existen cuadro formas de tratamiento del IAM mediante ACTP:

1. ACTP primaria: No se da fibrinolíticos. La eficacia de esta técnica es mayor si se realiza en los primeros 60-90 minutos del diagnostico de IAM (éxito>90%).

2. ACTP inmediata: se administran fibrinolíticos y después ACTP. No hay beneficio y ademas existe mayor riesgo de hemorragia.

3. ACTP de rescate: en los pacientes en los que la fibrinólisis no ha conseguido repermeabilizar la arteria. Se intenta salvar el miocardio en riesgo.

4. ACTP tardía: se realiza de forma rutinaria entre el 1º y 7º día después de la fibrinólisis. Se intenta reducir la estenosis residual y con ello prevenir la reoclusion. El estudio TIMI nos enseño que sólo los pacientes con angina o con isquemia residual eran candidatos a ACTP tardía.

Aunque en la practica, solo aproximadamente un tercio de todos los candidatos reciben tratamiento de reperfusión temprano ya que la mayoría se presentan de forma tardía. Hoy por hoy, no esta todavía claro cual es la mejor estrategia a seguir en los pacientes que presentan una oclusión total y persistente (de la arteria relacionada con el infarto) y que son identificados después del periodo de reperfusión óptimo y aceptado.

Según estudios observacionales, la ACTP tardía comparada con la oclusión persistente de la arteria relacionada con el infarto, se asocia a una menor tasa de eventos. Aunque, recientemente hemos tenido nuevos datos de estudios aleatorizados en el que participaron 2.166 pacientes estables con una oclusión total de la arteria relacionada con el infarto 3 a 28 días después del mismo que cumplían el criterio de alto riesgo.

En el estudio OAT( Occluded Artery Trial) publicado en el NEJM demuestra que la realización de ACTP sobre una oclusión total, 3 a 28 días después de un infarto en un paciente estable no reduce la tasa de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca comparado con la terapia médica óptima Además, los pacientes tratados con ACTP muestran un aumento no significativo de reinfartos con respecto a los tratados médicamente.

En definitiva: La ACTP no redujo la aparición de muerte, reinfarto o insuficiencia cardiaca y se observó una tendencia hacia un exceso de reinfarto durante 4 años de seguimiento en los pacientes estables con oclusión de la arteria relacionada con el infarto 3 a 28 días después del mismo. Estos resultados avalan el uso de una estrategia agresiva de prevención secundaria sin revascularización percutánea en pacientes estables posinfarto con una arteria responsable del infarto ocluida entre los 3 y los 28 días posinfarto.

Imatinib en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Cronica

2006-12-09T00:43:00.000+01:00

La Leucemia Mieloide crónica (LMC) es un enfermedad mieloproliferativa que se caracteriza por la producción de un clon de células hematopoyéticas que contienen el gen Filadelfia (Ph). Este gen es el resultado de una traslocación entre los cromosomas 9 y 22, conocido como t(9;22)(q34;q11). La consecuencia molecular de esta traslocación es la fusión genética: BCR-ABL, que codifica una proteína: la tirosin quinasa anómala. El imatinib es un inhibidor de la tirosin quinasa y es eficaz en el tratamiento de la LMC. Las opciones terapéuticas de la LMC son complejas por la variedad de opciones existentes. Entre las mas conocidas destacan el trasplante de células hematopoyéticas, ( especialmente en individuos jóvenes, estables y que tienen un donante), inhibidores de la tirosin quinasa; el imatinib(Gleevec), y otros mas antiguos y conocidos como la hidroxiurea y el interferón alfa con o sin citarrabina).

Los tratamientos clásicos, que todos tenemos en mente, la hidroxiurea con el busulfán, son tratamientos efectivos (mejoría hematológica y clínica) pero que no son curativos (no hay una respuesta citogenética) y no prolongan la supervivencia. Con los nuevos agentes y el trasplante, el uso de estos quimioterápicos esta desapareciendo. Antes de tener imatinib, el tratamiento estándar de la LMC era el interferón alfa con citarrabina (se asocia para intentar conseguir una mejor respuesta citogenética). El estudio IRIS que duró 19 meses, nos demostró que el imatinib era superior en todos los sentidos que el tratamiento estándar. Esta semana se publica por parte de los investigadores del IRIS la continuación a 5 años. Se encontró que, el tratamiento continuo de la LMC en fase crónica con imatinib como terapia inicial inducía respuestas duraderas en una elevada proporción de pacientes. Los pacientes en este estudio que recibían imatinib como terapia inicial, la tasa estimada de supervivencia global a los 5 años era de 89%, la más alta, alcanzada en un estudio de LMC. Se recomienda la utilización de imatinib de forma indefinida, ya que si se descontinúa el tratamiento, incluso en pacientes sin Ph, existe el riesgo de recaída. El fármaco no erradica el clon maligno. Existen dos nuevos inhibidores más potentes aun que el imatinib, el dasatinib y el nilotinib que presentaron tasas de respuesta altas en pacientes que habían recaído con imatinib. A pesar de su potencia, no pueden tampoco erradicar todas las células de la LMC.
El tratamiento con imatinib estaría indicado en pacientes mayores (con riesgo de mortalidad en el trasplante), pacientes jóvenes sin donante, así como pacientes en fase acelerada y blástica. Los pacientes jóvenes que prefieran el inhibidor al trasplante, si responden (citogenética) será imprescindible un seguimiento cada 4 meses (realización de FISH), si no responden considerar trasplante.

A continuacion os muestro el resumen del articulo:

Antecedentes La causa de la leucemia mieloide crónica (LMC) es una tirosina cinasa BCR-ABL constitucionalmente activa. El imatinib inhibe esta cinasa y en un estudio a corto plazo fue superior al interferón alfa más citarabina para el tratamiento de la LMC recientemente diagnosticada en la fase crónica. Durante 5 años, realizamos un seguimiento de pacientes con LMC que habían recibido imatinib como tratamiento inicial.

Métodos Asignamos aleatoriamente a 553 pacientes a recibir imatinib y a 553 a recibir interferón alfa más citarabina y después los evaluamos para determinar la supervivencia global y la supervivencia sin acontecimientos, la progresión a LMC en fase acelerada o a crisis blástica, las respuestas hematológicas, citogenéticas y moleculares y los acontecimientos adversos.

Resultados La mediana de seguimiento fue de 60 meses. Las estimaciones de Kaplan–Meier de las mejores tasas acumuladas de respuesta citogenética completa en los pacientes tratados con imatinib fueron del 69% a los 12 meses y del 87% a los 60 meses. Un 7% estimado de pacientes evolucionó a LMC en fase acelerada o crisis blástica y la supervivencia global estimada de los pacientes que habían recibido imatinib como terapia inicial fue del 89% a los 60 meses. Los pacientes que presentaron una respuesta citogenética completa o en los que los niveles de los transcritos del gen BCR-ABL habían caído en al menos 3 log, tenían un riesgo significativamente menor de progresión de la enfermedad que los pacientes sin una respuesta citogenética completa (p<0,001). Los acontecimientos adversos de grado 3 ó 4 disminuyeron con el tiempo y no hubo cambios significativos desde el punto de vista clínico en el perfil de los acontecimientos adversos.

Conclusiones Se encontró que, tras 5 años de seguimiento, el tratamiento continuo de la LMC en fase crónica con imatinib como terapia inicial inducía respuestas duraderas en una elevada proporción de pacientes

Tratar o no tratar...¿Que hacer con los pacientes infectados por el VIH?

2006-12-06T00:03:00.000+01:00

Después del éxito del TARGA a mediados de los años 90, se sabe que la erradicación de la infección por el VIH es imposible hoy por hoy. Esto ha llevado a tratar a los pacientes de forma indefinida. Se ha demostrado un beneficio claro en la utilización de tratamiento antirretroviral (TARV) tanto en la mortalidad como en la morbilidad de los pacientes. Aunque el TARV también tiene efectos secundarios a corto y largo plazo, que en los últimos años han acaparado la atención de los médicos, como son las complicaciones metabólicas y cardiovasculares. Además se sabe que la utilización de TARV en pacientes con poca adherencia puede precipitar la aparición de cepas resistentes y también es necesario recordar el importante coste económico que suponen los TARV para un sistema sanitario como el nuestro.Se ha intentado probar en varios estudios (estudios pequeños) si el no tratar a los pacientes que estaban clínicamente bien y con buena inmunidad era mejor (sobre todo para su calidad de vida y comorbilidad) que seguir un tratamiento de forma indefinida. El estudio SMART es un estudio mulicentrico rabdomizado en el que participaron mas de 5000 pacientes de todas las partes del mundo. A un brazo se le mantenía el TARV y al otro brazo se le suspendía el TARV si sus CD4 eran >350 y se les volvía a administrar tratamiento, si caian por debajo de 250. Después de un tiempo compararon si había diferencias en cuanto a enfermedades oportunistas, enfermedades oportunistas graves o muerte de cualquier causa. El estudio que estaba diseñado para durar 6 años, se paro a los 16 meses. El estudio SMART demostró que era mejor seguir utilizando TARV ya que los pacientes que discontinuaban tratamiento tenían mas enfermedades oportunistas y complicaciones cardiovasculares (estas últimas, nos han impactado bastante ya que se asocian habitualmente al TARV). El estudio SMART va a continuar para poder así demostrar el porqué de algunos de estos hallazgos.

Interrupción del tratamiento antirretrovírico en función del recuento de CD4+

Antecedentes A pesar de la disminución de la morbimortalidad con el uso de tratamientos con combinaciones de antirretrovíricos, su eficacia se ve limitada por los acontecimientos adversos, la mala observancia terapéutica y las resistencias del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Métodos Asignamos aleatoriamente a personas infectadas con el VIH que tenían un recuento de linfocitos CD4+ superior a 350/mm3 a la administración continua de antirretrovíricos (el grupo con supresión vírica) o a la administración episódica de antirretrovíricos (el grupo con farmacoterapia conservadora). El uso episódico implicaba retrasar el tratamiento hasta que el recuento de CD4+ bajase a menos de 250/mm3 para posteriormente administrarlo hasta que el recuento de CD4+ aumentase a más de 350/mm3. El criterio principal de valoración fue la aparición de una enfermedad oportunista o la muerte por cualquier causa. Un criterio de valoración secundario importante fueron las enfermedades cardiovasculares, renales o hepáticas serias.
Resultados En total, 5472 participantes (2720 asignados a la farmacoterapia conservadora y 2752 a la supresión vírica) fueron sometidos a seguimiento durante un promedio de 16 meses antes de que se modificase el protocolo en el grupo con farmacoterapia conservadora. En la situación basal, la mediana y el nadir de los recuentos de CD4+ eran de 597/mm3 y 250/mm3, respectivamente y el 71,7% de los participantes tenían niveles plasmáticos de ARN del VIH de 400 copias por mililitro o inferiores. Se produjo una enfermedad oportunista o la muerte por cualquier causa en 120 participantes (3,3 acontecimientos por cada 100 años-persona) en el grupo con farmacoterapia conservadora y en 47 participantes (1,3 por cada 100 años-persona) en el grupo con supresión vírica (razón de riesgo instantáneo para el grupo con farmacoterapia conservadora frente al grupo con supresión vírica: 2,6; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,9 a 3,7; p<0,001). Las razones de riesgo instantáneo para la muerte por cualquier causa y para enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas serias fueron de 1,8 (IC del 95%: 1,2 a 2,9; p=0,007) y 1,7 (IC del 95%: 1,1 a 2,5; p=0,009), respectivamente. El ajuste para el último recuento de CD4+ y el nivel de ARN del VIH (como covariables que se actualizaban con el transcurso del tiempo) redujo la razón de riesgo instantáneo para el criterio principal de valoración de 2,6 a 1,5 (IC del 95%: 1,0 a 2,1).

Conclusiones El tratamiento antirretrovírico episódico basado en el recuento de CD4+, tal y como se utilizó en nuestro estudio, aumentó de forma significativa el riesgo de enfermedad oportunista o muerte por cualquier causa, en comparación con la administración continua de antirretrovíricos, debido, fundamentalmente, a la disminución del recuento de linfocitos CD4+ y al aumento de la carga vírica. El tratamiento antirretrovírico episódico no reduce el riesgo de los acontecimientos adversos asociados con los antirretrovíricos.

La utilización de Pioglitazona en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcoholica

2006-12-05T22:20:00.000+01:00

Como todos sabéis la esteatosis es el acumulo de grasa en el hígado. Hasta hace poco no tenia ninguna relevancia clínica o epidemiológica pero en los últimos años ha llegado a ser la causa más común de enfermedad hepática crónica en USA. Su prevanlencia esta aumentando no solo en los países desarrollados, sino también en el tercer mundo que esta cambiando sus hábitos alimenticios. La forma mas grave de esteatosis es la esteatohepatitis no alcoholica (NASH, en ingles.) en la que existe inflamación e incluso necrosis y fibrosis. En estos casos el estudio histológico es importante para predecir la evolución de la enfermedad. Es una enfermedad que hay que tenerla en consideración ya que se ha visto que los pacientes con NASH desarrollaran cirrosis en un 9-25% de los casos. Una vez adquirida la cirrosis se estima que el 30-50% no sobreviviran mas de 10 años. Esta mortalidad es parecida a la vista en la cirrosis del la hepatitis C.

En cuanto a la etiología de NASH. Resumiendo, la resistencia a la insulina, dentro de un contexto clínico de síndrome metabólico produce esteatosis. Esta esteatosis se transforma en esteatohepatitis a través de citoquinas, peroxidacion de lipidos y apoptosis entre otros que todavía no están bien definidos. Por ello, se ha postulado que tratar la resistencia insulínica con metformina o tiazolidinedionas puede ser beneficioso para estos pacientes. ( se ha visto mejoría de Transaminasas, sensibilidad periférica a la insulina e incluso en el patrón histológico).

En el estudio publicado esta semana en el NEJM a pacientes con NASH (demostrada mediante biopsia) se les administran Pioglitazona. Los investigadores, vieron que reducía las alteraciones histológicas (excepto la cirrosis) , la resistencia a la insulina, tanto a nivel periférico como hepático, se aumentaban los niveles de adiponectina y disminuían las transaminasas. El estudio fue pequeño y corto, hay que esperar a estudios mas grandes y con poblaciones mejor definidas, hasta entonces habrá que seguir dando consejo dietetico e higiénico a nuestros pacientes. Considerando la Pioglitazona para pacientes con diabetes y esteatosis.

Ensayo controlado con placebo de la pioglitazona en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica

Antecedentes Ninguna terapia farmacológica ha demostrado de forma concluyente su eficacia para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica, entidad que se caracteriza por resistencia a la insulina, esteatosis y necroinflamación con o sin fibrosis centrolobulillar. La pioglitazona es una tiazolidinadiona que mejora la resistencia a la insulina y facilita el metabolismo de la glucosa y los lípidos en la diabetes mellitus de tipo II.
Métodos Asignamos aleatoriamente a 55 pacientes con tolerancia alterada a la glucosa o diabetes tipo II y esteatohepatitis no alcohólica confirmada por biopsia hepática a recibir durante 6 meses una dieta hipocalórica (reducción de 500 kcal al día con respecto al cálculo de la ingesta diaria necesaria para mantener el peso corporal) más pioglitazona (45 mg diarios) o bien a una dieta hipocalórica más placebo. Evaluamos, antes y después del tratamiento, las características histológicas del hígado, su contenido graso por resonancia magnética y el recambio metabólico de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral ([14C]glucosa administrada junto con la sobrecarga oral de glucosa y [3H]glucosa administrada mediante perfusión intravenosa).
Resultados La dieta más pioglitazona, en comparación con la dieta más placebo, mejoró el control glucémico y la tolerancia a la glucosa (p<0,001), normalizó los niveles hepáticos de aminotransferasa ya que disminuyó los niveles plasmáticos de aspartato-aminotransferasa (en un 40% frente al 21%; p=0,04), redujo los niveles de alanina-aminotransferasa (en un 58% frente al 34%; p<0,001), disminuyó el contenido hepático de grasa (en un 54% frente al 0%; p<0,001) y aumentó la sensibilidad hepática a la insulina (en un 48% frente al 14%; p=0,008). La administración de pioglitazona, en comparación con el placebo, se asoció con una mejoría en los resultados histológicos con respecto a la esteatosis (p=0,003), a la balonización con necrosis (p=0,02) y a la inflamación (p=0,008). En los participantes del grupo tratado con pioglitazona se constató una mayor reducción de la necroinflamación (el 85% frente al 38%; p=0,001), pero la disminución de la fibrosis no difirió significativamente de la del grupo que recibió el placebo (p=0,08). Uno de los pacientes tratados con pioglitazona presentó cansancio y edema leve de miembros inferiores; no se observó ningún otro acontecimiento adverso.
Conclusiones En este estudio de prueba de concepto, la administración de pioglitazona se tradujo en mejoría metabólica e histológica en los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica. Es necesario realizar ensayos controlados más amplios y de mayor duración para evaluar el beneficio clínico a largo plazo de la pioglitazona.

Infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) en el este de Turquía en 2006

2006-11-26T23:18:00.000+01:00

Esta semana en el NEJM se publican los 8 casos de infecciones por el virus H5N1 que tuvieron lugar en un periodo corto de tiempo al este de Turquía. Se detallan las características epidemiológicas, clínicas y analíticas de todos los pacientes. Todos ellos jóvenes que tuvieron contacto previo con gallinas. Siete de ellos pertenecían a cuatro familias. El resto de los familiares en cambio, permanecían sanos, a pesar de haber tenido contacto con las aves, sugiriendo que la intensidad y la duración del contacto puede ser importante para la transmisión.

Como ha ocurrido en los casos que se han publicado previamente, los test iniciales para el diagnostico de H5N1 (incluida la PCR en tiempo real) son negativos en la mayoría de los pacientes. Estos casos se pudieron diagnosticar por la alta sospecha (epidemia conocida, presentación clínica parecida y ya que procedían de una misma zona geográfica). Los test consisten en realizar aspirados traqueales y recoger muestras nasofaringeas. Según la experiencia de este equipo el ELISA y los test rápidos tienen un valor muy limitado para diagnosticar la infección por este virus, por lo que la realización de una PCR en tiempo real tiene que realizarse cuando la sospecha es alta.

Las manifestaciones clínicas varían desde casos asintomáticos o infecciones banales las vías aéreas superiores a neumonías severas y fallo multiorgánico. La mayoría de los pacientes de esta serie presentaban neumonía al ingreso. A diferencia del grupo de Vietnam la diarrea solo se diagnostico en tres pacientes. Se vieron además alteraciones hematológicas como leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. En la analítica destacaba un aumento de LDH, CPK y AST. (Estos últimos, datos que no se han visto en series previas).

La utilización de inhibidores de nueraminidasa ( oseltamivir o zanamivir) son eficaces en el tratamiento de la gripe cuando se administran en estadios tempranos ( las primeras 48 horas). Desafortunadamente todos los casos diagnosticados hasta ahora son presentaciones tardías.
A consecuencia de estos casos se tomaron medidas sanitarias oportunas, como por ejemplo la prohibición de la venta de aves en los mercados de todo Turquía. ( Se sacrificaron mas de dos millones de aves, después de compensar a los propietarios).

Abstract del articulo.

Infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) en el este de Turquía en 2006

Antecedentes Un brote de infección por el virus de la gripe aviar A (H5N1) altamente patogénico que se había detectado con anterioridad en toda Asia, con importantes repercusiones económicas y sanitarias, se extendió al este de Turquía a finales de diciembre de 2005 y principios de enero de 2006.

Métodos Documentamos las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de todos los casos de infección confirmada por el virus H5N1 en los pacientes que fueron ingresados en el hospital universitario Yuzuncu Yil de Van, Turquía, entre el 31 de diciembre de 2005 y el 10 de enero de 2006.

Resultados Se diagnosticó una infección por el virus H5N1 en ocho pacientes. Los pacientes tenían entre 5 y 15 años y los ocho tenían una historia de estrecho contacto con pollos enfermos o muertos. El tiempo medio (±DE) transcurrido entre la exposición y la aparición de la enfermedad fue de 5,0±1,3 días. Todos los pacientes tuvieron fiebre y en siete se constataron datos clínicos y radiológicos de neumonía en el momento de la presentación; cuatro pacientes murieron. Los resultados del ELISA y de las pruebas de diagnóstico rápido de la gripe fueron negativos en todos los pacientes y el diagnóstico se realizó mediante un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa.

Conclusiones El virus H5N1, que causa todo un espectro de enfermedades en los humanos, incluida una enfermedad respiratoria grave y mortal, puede ser difícil de diagnosticar.

Ranibizumab para la degeneración macular senil neovascular

2006-10-06T20:07:00.000+02:00

Ranibizumab para la degeneración macular senil neovascular

Antecedentes Se ha evaluado el ranibizumab –un anticuerpo monoclonal Fab recombinante humanizado que neutraliza todas las formas activas del factor de crecimiento del endotelio vascular A– para el tratamiento de la degeneración macular senil neovascular.
Métodos En este estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con simulación que duró dos años, asignamos aleatoriamente a pacientes que presentaban una degeneración macular senil con neovascularización coroidea mínimamente clásica u oculta (sin lesiones clásicas) a recibir mensualmente inyecciones intravítreas de ranibizumab (0,3 mg o 0,5 mg) o bien inyecciones falsas durante 24 meses. El criterio principal de valoración era la proporción de pacientes que perdían menos de 15 letras de su agudeza visual basal a los 12 meses.
Resultados Participaron en el estudio 716 pacientes. A los 12 meses, el 94,5% de los pacientes del grupo al que se le inyectaron 0,3 mg de ranibizumab y el 94,6% de los que recibieron 0,5 mg perdieron menos de 15 letras, en comparación con el 62,2% de los pacientes a los que se les aplicaron inyecciones falsas (p<0,001 para ambas comparaciones). La agudeza visual mejoró en 15 o más letras en el 24,8% de los pacientes del grupo tratado con 0,3 mg y en el 33,8% de los tratados con 0,5 mg, en comparación con el 5,0% de los que recibieron inyecciones falsas (p<0,001 para las dos dosis). Los aumentos medios de la agudeza visual fueron de 6,5 letras en el grupo tratado con 0,3 mg y de 7,2 letras en el tratado con 0,5 mg, en comparación con una disminución de 10,4 letras en el grupo que recibió inyecciones falsas (p<0,001 para ambas comparaciones). La ganancia en agudeza visual se mantenía al cabo de 24 meses. Durante los 24 meses, se identificó una presunta endoftalmitis en cinco pacientes (el 1,0%) y uveítis grave en seis pacientes (el 1,3%) tratados con ranibizumab.
Conclusiones La administración intravítrea de ranibizumab durante 2 años evitó la pérdida de visión y mejoró la agudeza visual media, con tasas de acontecimientos adversos serios bajas, en pacientes con neovascularización coroidea mínimamente clásica u oculta (sin lesiones clásicas) secundaria a una degeneración macular senil

Ranibizumab frente a verteporfina para la degeneración macular senil neovascular

Antecedentes Comparamos el ranibizumab –un anticuerpo monoclonal Fab recombinante humanizado que neutraliza todas las formas activas del factor de crecimiento del endotelio vascular A– con la terapia fotodinámica con verteporfina para el tratamiento de la degeneración macular senil neovascular predominantemente clásica.
Métodos Durante el primer año de este estudio doble ciego multicéntrico de dos años de duración, asignamos aleatoriamente a pacientes, en una proporción 1:1:1, a recibir una vez al mes inyecciones intravítreas de ranibizumab (0,3 mg o 0,5 mg) más una terapia simulada con verteporfina o bien inyecciones mensuales falsas más terapia con verteporfina verdadera. El criterio principal de valoración era la proporción de pacientes que perdían menos de 15 letras de su agudeza visual basal a los 12 meses.
Resultados De los 423 participantes, el 94,3% de los que recibieron 0,3 mg de ranibizumab y el 96,4% de los tratados con 0,5 mg perdieron menos de 15 letras, en comparación con el 64,3% de los asignados al grupo tratado con verteporfina (p<0,001 para cada comparación). La agudeza visual mejoró en 15 o más letras en el 35,7% de los pacientes del grupo tratado con 0,3 mg y en el 40,3% de los tratados con 0,5 mg, en comparación con el 5,6% de los que recibieron verteporfina (p<0,001 para cada comparación). La agudeza visual media aumentó en 8,5 letras en el grupo tratado con 0,3 mg y en 11,3 letras en el tratado con 0,5 mg, en comparación con una disminución de 9,5 letras en el grupo que recibió verteporfina (p<0,001 para cada comparación). De los 140 pacientes tratados con 0,5 mg de ranibizumab, se produjo una presunta endoftalmitis en 2 pacientes (el 1,4%) y uveítis grave en 1 (el 0,7%).
Conclusiones El ranibizumab fue superior a la verteporfina como tratamiento intravítreo de la degeneración macular senil neovascular predominantemente clásica, con tasas de acontecimientos adversos oculares serios bajas. El tratamiento mejoró la agudeza visual media a 1 año.

Degeneración macular senil neovascular

La degeneración macular debida al envejecimiento o degeneración macular senil es una enfermedad que se ocasiona en sujetos de más de 55 años de edad, siendo la causa más importante de la ceguera legal (visión por debajo de 20/200). Se caracteriza por lesiones progresivas de la mácula. La definición de la degeneración macular senil aceptada internacionalmente es "presencia de neovascularización del coroides y/o atrofia geográfica de un ojo con drusas" . Las drusas son manchas amarillentas del fondo del ojo localizadas externamente de la neuroretina.

La degeneración macular se clasifica en dos categorías: la forma no-neovascular (o forma "seca"), la más frecuente, responsable de más del 90% de los casos y la forma neovascular (o forma "húmeda") que es la responsable de la mayor parte de los casos de ceguera. La degeneración neovascular se caracteriza por una neovascularización de la coroides por debajo de la retina, produciéndose un tejido neovascular por el que rezuman sangre y fluidos. Si no se trata adecuadamente, esta neovascularización progresa hacia la formación de tejido fibroso con destrucción de la mácula y pérdida de la visión.

La degeneración macular es más frecuente entre los caucásicos que en otras etnias. Se estima una incidencia del 1 por 1000 entre los occidentales.

La piedra angular de degeneración macular senil y de las maculopatías debidas al envejecimiento son la aparición de drusas.

La neovascularización coroidea, la causa principal de la pérdida de visión no se detecta en las fotografías del fondo de ojo, siendo necesaria la angiografía fluoresceínica para su diagnóstico. Sin embargo, en los estudios epidemiológicos en los que esta técnica no es práctica, se suele deducir la neovascularización coroidea a partir de manifestaciones secundarias visibles en el fondo del ojo (edema de la retina, exudados duros, desprendimientos del epitelio pigmentado, fibrosis sub-retiniana y otras)

Se cree que tanto la maculopatía debida al envejecimiento como la degeneración macular senil se deben a múltiples causas: factores genéticos, tóxicos y nutricionales. Aunque el tabaco ha sido considerado como un factor de riesgo, no existen pruebas concluyentes.

Tratamiento

El diagnóstico de la degeneración macular senil se lleva a cabo por angiografía fluoresceínica, que permite identificar los dos tipos de neovascularización del coroides

Prevención: la prevención de la evolución de la maculopatía a degeneración macular senil consiste en tomar medidas para evitar la neovascularización coroidea. La única medida de prevención primaria efectiva es la discontinuación del tabaquismo.

Tratamiento: los tratamientos actuales están, en gran mayoría, dirigidos a destruir los vasos neoformados.

Antiangiogénesis: La terapia antiangiogénica ha dado por lo general unos resultados desalentadores: el interferón b, la talidomida y la triamcinolona, todos ellos con propiedades inhibidoras de la angiogenesis, no han mostrado ninguna eficacia en estudios clínicos piloto. Otros fármacos antiangiogénicos se encuentran en fase de desarrollo.

Recientemente ha sido aprobado por la FDA el pegaptanib, un antagonista de los receptores del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) para el tratamiento de la degeneración macular senil con neovascularización coroidea.

Radiación ionizante: se ha propuesto la radiación ionizante, que inhibe el crecimiento vascular y la fibrosis, como un tratamiento de la degeneración macular senil..

Fotocoagulación con láser: esta modalidad de tratamiento es, por el momento, la mas estudiada en la degeneración macular senil. El objetivo de la fotocoagulación es la destrucción de la neovascularización mediante la energía térmica que se libera de los pigmentos oculares cuando estos reciben la luz del láser. Sin embargo, el calor producido destruye también los coriocapilares, el endotelio retinal pigmentado y los fotoreceptores.
Los resultados de los estudios realizados por el MPS han demostrado que la fotocoagulación reduce sensiblemente la pérdida de visión causada por la neovascularización.

Terapia fotodinámica: el terapia fotodinámica es una modalidad de tratamiento utilizada en el para los tumores que se ha introducido recientemente para la degeneración macular senil "húmeda".

Termoterapia transpupilar: esta técnica, que se desarrolló inicialmente para el tratamiento de melanomas de la coroides, utiliza un láser que crea una temperatura no coagulante en la parte externa de la retina y en la coroides.

Procedimientos quirúrgicos: se conocen dos técnicas quirúrgicas, ambas para el tratamiento de la degeneración macular senil exudativa: la primera consiste en la eliminación quirúrgica de la neovascularización y la extracción de sangre acumulada en la región sub-retiniana y la segunda, denominada translocación macular, consiste en trasladar la fóvea a una zona del epitelio retinal pigmentado alejado del área donde se encuentra la neovascularización.

Implicaciones de un brote de sarampión en 2005 en Indiana para la erradicación definitiva del sarampión en los Estados Unidos

2006-08-05T18:25:00.000+02:00

Sarampión

Es una enfermedad viral altamente contagiosa, caracterizada por fiebre, tos, erupciones propagadas y conjuntivitis La infección se propaga por las gotitas nasales, bucales o de la garganta de una persona infectada y la incubación es de 8 a 14 días antes de la aparición de los síntomas. La inmunidad a la enfermedad se logra con la vacunación o después de una infección activa.

En Estados Unidos y Canadá, el sarampión ha desaparecido casi por completo, después de que la vacunación se generalizara, pero recientemente las tasas han aumentado de nuevo.
Diagnostico: Cultivo viral (poco común) y Serología para detectar el sarampión

Tratamiento No existe un tratamiento específico para el sarampión, aunque algunos niños pueden requerir un suplemento de vitamina A. Los síntomas se pueden aliviarse con reposo, paracetamol y vaporizaciones.

Complicaciones La sobreinfeccion bacteriana puede producir otitis media, bronquitis o neumonía. La encefalitis se presenta en 1 de cada 1.000 casos de sarampión aproximadamente.

Implicaciones de un brote de sarampión en 2005 en Indiana para la erradicación definitiva del sarampión en los Estados Unidos

ANTECEDENTES: El sarampión se declaró erradicado de los Estados Unidos en el año 2000, pero sigue siendo una enfermedad endémica en todo el mundo. En 2005, una adolescente no vacunada de 17 años que estaba incubando el sarampión volvió de Rumanía, originando el mayor brote de sarampión del que se tiene constancia en los Estados Unidos desde 1996.

METODOS: Realizamos un estudio de series de casos, la tipificación molecular de aislados víricos, encuestas sobre las tasas de cobertura vacunal, entrevistas sobre las actitudes hacia la vacunación y encuestas para averiguar los costes.

RESULTADOS: La paciente índice acudió a una reunión a la que asistieron unas 500 personas al día siguiente de su vuelta. En aproximadamente 50 de esas personas no constaba la existencia de inmunidad frente al sarampión, y 16 de ellas (el 32%) se contagiaron en la reunión. Durante las seis semanas posteriores a la reunión, se confirmaron en total 34 casos de sarampión. De los pacientes con sarampión confirmado, el 94% no estaban vacunados, el 88% eran menores de 20 años y el 9% fueron hospitalizados. De los 28 pacientes que tenían entre 5 y 19 años de edad, el 71% eran niños escolarizados a domicilio. La vacuna fracasó en dos personas. La cepa del virus era del genotipo D4, que es endémico en Rumanía. Aunque cuando se iniciaron las medidas de contención ya se habían contagiado 20 personas, el sarampión permaneció confinado fundamentalmente a los niños cuyos padres se habían negado a vacunarlos, debido, sobre todo, a que les preocupaban los acontecimientos adversos de la vacuna. El 71% de los pacientes pertenecían a cuatro unidades familiares. Los niveles de cobertura vacunal frente al sarampión en Indiana eran del 92% para los preescolares y del 98% para los niños de 10-12 años de edad. Los costes estimados para contener la enfermedad fueron de 167.685 $, cifra en la que se incluyen los 113.647 $ derivados del contagio de un trabajador de hospital.

CONCLUSIONES: Este brote se debió a la importación del sarampión en una población de niños cuyos padres se habían negado a vacunarlos porque les preocupaba la seguridad de la vacuna. (Algunos padres se rehúsan a hacer vacunar a sus hijos debido al temor de que la vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola les cause autismo. Sin embargo, en grandes estudios realizados en miles de niños no se ha encontrado conexión entre la vacuna y el desarrollo de esta condición, pero sí se ha encontrado que las bajas tasas de vacunación pueden ocasionar brotes de sarampión, paperas y rubéola, lo cual puede ser grave) Los elevados niveles de vacunación en la comunidad en la que se produjo la infección y las bajas tasas de fracaso vacunal evitaron que se produjera una epidemia. Es necesario mantener tasas elevadas de cobertura vacunal, mejorando las estrategias de comunicación con las personas que rechazan la vacunación, para evitar futuros brotes y mantener el sarampión erradicado en los Estados Unidos.

Linfoma de Burkitt

2006-06-14T23:08:00.000+02:00

Linfoma de Burkitt

El linfoma o la leucemia de burkitt es una enfermedad rara en occidente y representa menos del uno por ciento de todos los LNH aunque en niños llega hasta el 30%.

El diagnostico de esta enfermedad se confirma con una fraccion de proliferacion muy numerosa, y la presencia de t(8;14) o alguna de sus variedades, de la t(2;8) o de la t(8;22). La leucemia de celulas de burkitt se diagnostica gracias al tipico tamaño mediano de sus celulas con sus núcleos redondos, abundantes nucleolos y un citoplasma basofilo con vacuolas. El diagnostico se confirma demostrando el inmunofenotipo de la celula B y alguna alteración citogenética citada anteriormente.

Las tres formas clinicas son :
La endemica. (niños de África)
La esporadica (niños de África)
La asociada a inmunodeficiencias (SIDA).

Los anatomopatologos a veces tienen muchas dificultadas para distiguier entre el linfoma de Burkitt y el linfoma de celulas grandes B. A veces esta diferenciación se realiza calculando la fraccion de proliferación, que es sumamente elevada en el primero y que se debe a la falta de regulación del gen c-myc.
En cuanto se diagnostica hay que hacer un a estadificacion “expeditiva” ya que es el tumor humano que mas rapidamente empeora y cualquier demora empeora el pronostico.
El tratamiento se realiza a base de pautas de poliquimioterapia que habitualmente contienen dosis elevadas de ciclofosfamida. Es indispensable la profilaxsis del SNC.

Diagnóstico molecular del linfoma de Burkitt

ANTECENTES: La distinción entre el linfoma de Burkitt y el linfoma de linfocitos B grandes difuso resulta crucial porque estos dos tipos de linfoma requieren tratamientos diferentes. Estudiamos si el perfil de expresión génica era capaz de distinguir de forma fiable el linfoma de Burkitt del linfoma de linfocitos B grandes difuso.

METODOS: Se realizó el perfil de expresión génica de muestras de biopsias tumorales procedentes de 303 pacientes con linfomas de gran malignidad y se clasificaron según sus características morfológicas e inmunohistoquímicas y la presencia o ausencia de la translocación t(8;14) en el gen c-myc.

RESULTADOS: La clasificación basada en la expresión génica identificó correctamente los 25 casos verificados mediante estudios de anatomía patológica de linfoma de Burkitt clásico. El linfoma de Burkitt se distinguía fácilmente del linfoma de linfocitos B grandes difuso por el elevado nivel de expresión de los genes diana de c-myc la expresión de un subgrupo de genes de linfocitos B de centro germinal y el bajo nivel de expresión de genes del complejo principal de histocompatibilidad de clase I y de genes diana del factor nuclear KB. Ocho muestras con un diagnóstico anatomopatológico de linfoma de linfocitos B grandes difuso presentaban el perfil de expresión génica típico del linfoma de Burkitt, lo cual parece indicar que eran casos de linfoma de Burkitt difíciles de diagnosticar con los métodos actuales. De entre los 28 pacientes con un diagnóstico molecular de linfoma de Burkitt, la supervivencia global fue superior en los que habían recibido regímenes quimioterápicos intensivos en lugar de regímenes de dosis bajas.

CONCLUSIONES: El perfil de expresión génica es un método cuantitativo preciso para distinguir el linfoma de Burkitt del linfoma de linfocitos B grandes difuso

Definición biológica del linfoma de Burkitt a partir del perfil transcripcional y genómico

ANTECENTES: No está clara la distinción entre el linfoma de Burkitt y el linfoma de linfocitos B grandes difuso. Utilizamos el perfil transcripcional y genómico para definir de forma más precisa el linfoma de Burkitt y para distinguir subgrupos en otros tipos de linfomas de linfocitos B maduros de gran malignidad.

METODOS: Estudiamos el perfil de expresión génica con GeneChips U133A de Affymetrix en el ARN de 220 linfomas de linfocitos B maduros de gran malignidad, entre los que se incluía un grupo central de 8 linfomas de Burkitt que cumplían todos los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se generó un perfil molecular característico para el linfoma de Burkitt y se detectaron las anomalías cromosómicas mediante hibridación in situ con fluorescencia de células en interfase e hibridación genómica comparada utilizando micromatrices.

RESULTADOS: Utilizamos la firma molecular del linfoma de Burkitt para identificar 44 casos: 11 tenían las características morfológicas de los linfomas de linfocitos B difusos, 4 eran linfomas de linfocitos B maduros de gran malignidad inclasificables y 29 presentaban un aspecto morfológico de linfoma de Burkitt clásico o atípico. Además, en cinco de ellos no se pudo detectar la translocación del IG-myc característica del Burkitt, en tanto que los demás contenían una fusión del IG-myc, por lo general en cariotipos únicos. De los 176 linfomas sin la firma molecular del linfoma de Burkitt, 155 eran linfomas de linfocitos B grandes difusos. De esos 155 casos, el 21% presentaban un punto de ruptura cromosómica en el locus myc asociado con variaciones cromosómicas complejas y una evolución clínica desfavorable.

CONCLUSIONES: Nuestra definición molecular del linfoma de Burkitt esclarece y amplía el espectro de los criterios de la OMS para el linfoma de Burkitt. En los linfomas de linfocitos B maduros de gran malignidad sin firma génica para el linfoma de Burkitt, los puntos de ruptura cromosómica situados en el locus myc se asociaron con una evolución clínica adversa

Progresión del volumen en la nefropatía poliquística

2006-05-24T19:26:00.000+02:00

Enfermedad Renal Poliquistica Autosomica Dominante.

GENERALIDADES:

Existen tres formas de enfermedad. Los riñones aumentan de tamaño y la superficie se llena de quistes que contienen liquido color pajizo, a veces hemorragico. Los quistes son de tamaño variable y se reparten de manera homogenea entre la medula y la corteza.

La clinica se caracteriza por dolor cronico en FRs por efecto masa del riñon, el dolor agudo significa infeccion, obstrucción urinaria o una hemorragia dentro de un quiste. La micro y macrohematuria son frecuentes, y las alteraciones en la capacidad para la concentración pueden causar nicturia. Es frecuente la nefrolitiasis en estos pacientes. Estos pacientes tienen hipertensión arterial hasta en un 75% y esta es debida a la isquemia intrarrenal por distorsion de la estructura y activacion del RAAS.

La funcion renal a menudo disminuye de forma progresiva y causa enfermedad terminal antes de los 60 años. La HTA, el sexo masculino, las ITUs la edad temprana se asocian con una progresión mas temprana de IR. Cuando se produce un deterioro agudo de la funcion renal siempre hay que sospechar una complicación como una obstrucción , una hemorragia, una infeccion…

En general el hematocrito es elevado para el grado de funcion renal, debido a la gran producción de EPO. La sobrecarga de liquido no es frecuente, dada la tendencia a las perdidas renales de sal.
Las manifestaciones extrarrenales: quistes hepaticos, esplenicos, pancreaticos y ovaricos, pero sobretodo los primeros. El 10% de los pacientes presentan aneurismas cerebrales asintomático con el riesgo de hemorragia subaracnoidea y/o lesion neurologica permanente. No se recomienda averiguar si estos pacientes tiene aneurismas, pero conviene hacer si tienen AF. La enfermedad diverticular de colon supone la manifestación extrarenal mas frecuente. ( el riesgo de perforación en estos pacientes es mayor que en la población general). El diagnostico se realiza mediante ecografia (3-5 quistes en cada riñon)

El tratamiento: consiste en retrasar la progresión de la enfermedad a IRT y reducier al minimo los síntomas. La HTA y la IR se deben combatir de manera intensiva. Los IECAS son de eleccion pero hay que tener en cuenta la hiperpotasemia y la IR. La ITUs se tratan de manera habitual, si hay un quiste piogeno se utilizan ATBs que penetren en el quiste como cotrimoxazol, quinolonas. El dolor cronico se puede tratar con puncion y esclerosis de los quistes con etanol.

Otras enfermedades tubulares hereditarias ( no estan todas):

Enfermedad renal poliquistica hereditaria recesiva.
Esclerosis tuberosa
Enfermedad de Von- Hippel-Lindau
Riñon esponjoso medular.
Nefronoftisis juvenil.
Síndrome de liddle
Síndrome de bartter.

Progresión del volumen en la nefropatía poliquística

ANTECEDENTES:La nefropatía poliquística autosómica dominante (NPAD) se caracteriza por un aumento progresivo del tamaño de unos riñones repletos de quistes, es la causa de alrededor del 10% de las IR terminales.

METODOS: En un estudio de tres años de duración, medimos las tasas de modificación del volumen renal total, del volumen quístico total y del aclaramiento de iotalamato en pacientes con NPAD. De un total de 241 pacientes, en 232 pacientes sin uremia que tenían entre 15 y 46 años de edad en la situación basal utilizamos la resonancia magnética para establecer una correlación entre el volumen renal total y el volumen quístico total con el aclaramiento de iotalamato. Entre los métodos estadísticos incluimos el análisis de la varianza, la correlación de Pearson y el análisis de regresión de variables múltiples.

RESULTADOS: El volumen renal total y el volumen quístico total aumentaron exponencialmente, un resultado compatible con un proceso de expansión que depende del crecimiento. El volumen renal total medio (±DE) era 1060±642 ml en la situación basal y aumentó en una media de 204±246 ml (5,27±3,92% al año; p<0,001) p="0,03).">

CONCLUSIONES: La hipertrofia renal resultante de la expansión de los quistes en los pacientes con NPAD es continua y cuantificable, y se asocia con el deterioro de la función renal. Las tasas elevadas de hipertrofia renal se asocian con una disminución más rápida de la función renal.

Tiroxina en el bocio, infección por Helicobacter pylori y gastritis crónica

2006-05-02T19:12:00.000+02:00

La dosis diaria de la tiroxina en pacientes con enfermedades del tiroides se ha estudiado extensamente, sobre todo en la terapia de sustitución en el hipotiroismo. La eficacia del tratamiento depende en gran parte de la absorción del fármaco. La tiroxina oral se absorbe en la mucosa gastrica, en yeyuno e ileon. Se absorbe aproximadamente un 60-80% de la dosis ingerida, con un pico a las tres horas. La absorción esta influenciada por varios factores: edad del paciente, adherencia al tratamiento, habitos dieteticos, cinetica de absorción, malabsorcion e interferncia con otros fármacos.

El PH de los pacientes con gastritis relacionada con helicobacter pylori, gastritis atrofica del cuerpo del estomago o ambas, y tambien los pacientes que toma de forma prolongada inhibidores de la secrecion acida. La gastritis y la utilización de inhibidores de la proteasa son muy frecuentes en occidente y la asociación de enfermedades tiroideas y enfermedades gastricas pueden llevar a una incertidumbre respecto a las dosis a utilizar de la tiroxina. Este estudio analizo la dosis de tiroxina que se necesitaba para reducir los niveles de tirotropina en los pacientes con bocio que presentaban alteraciones gastricas.

Tiroxina en el bocio, infección por Helicobacter pylori y gastritis crónica

ANTECEDENTES: Se ha descrito la existencia de una malabsorción de tiroxina en los pacientes tratados con medicamentos que modifican el entorno ácido en el estómago. Investigamos si existe un incremento de las necesidades de tiroxina en los pacientes con bocio multinodular eutiroideo y alteraciones en la secreción de ácido gástrico.

METODOS: Evaluamos la dosis de tiroxina necesaria para obtener un nivel bajo de tirotropina (de 0,05 a 0,20 mU/l) en 248 pacientes con bocio multinodular. De estos 248 pacientes, 53 también padecían una gastritis relacionada con el Helicobacter pylori y 60 una gastritis atrófica del cuerpo gástrico (31 con datos de infección por H. pylori y 29 sin tales datos). El grupo de control estaba constituido por 135 pacientes con bocio multinodular que no padecían ningún trastorno gástrico. Además, se estudiaron prospectivamente las variaciones en las concentraciones séricas de tirotropina en 11 pacientes tratados con tiroxina antes y después de la infección por H. pylori y, tanto antes como durante el transcurso de un tratamiento con omeprazol, en 10 pacientes tratados con tiroxina que padecían reflujo gastroesofágico.

RESULTADOS: Los requerimientos diarios de tiroxina fueron más altos (un 22-34%) en los pacientes con gastritis relacionada con el H. pylori, gastritis atrófica o ambas enfermedades que en los del grupo de control. En los estudios prospectivos, la aparición de una infección por H. pylori en los 11 pacientes tratados con tiroxina se asoció a un aumento de las concentraciones séricas de tirotropina (p=0,002), efecto que prácticamente se revirtió al erradicar dicha infección de H. pylori. De modo similar, el tratamiento con omeprazol se asoció a un aumento de las concentraciones séricas de tirotropina en los 10 pacientes tratados con tiroxina, efecto que se revirtió al incrementar la dosis de tiroxina un 37%.

CONCLUSIONES: Los pacientes con alteraciones de la secreción de ácido gástrico precisan dosis más altas de tiroxina, lo que sugiere que es necesaria una secreción de ácido gástrico normal para que la absorción de la tiroxina oral sea eficaz.

Eficacia y seguridad de los corticosteroides en el síndrome de dificultad respiratoria aguda persistente

2006-04-20T20:05:00.000+02:00

En los pacientes con patologías graves el cuerpo responde con reacciones inflamatorias a nivel del parénquima pulmonar (Aumento de la permeabilidad, extravasación de plasma e infiltrado de leucocitos) también llamado el SDRA. Esta enfermedad tiene una fase aguda y una tardía caracterizada por fibrosis. Las dos se caracterizan por hipoxemia con peligro de muerte.

El tratamiento de la fase aguda con corticoides ha sido desconcertante, al contrario que en la fase crónica que todavía hay esperanzas (numerosos estudios que avalan esta terapia, aunque con efectos secundarios acompañantes como debilidad neuromuscular y sepsis).

En definitiva y basándose en este estudio: los corticoides no pueden ser recomendados en el tratamiento de la SDRA y pueden ser perjudiciales si se empieza su tratamiento dos semanas o más después del comienzo del distres. (Esto se podría explicar con la hipótesis de que la inhibición de la inflamación en etapas muy tempranas y tardías puede interferir negativamente con la defensa fisiológica del organismo y los mecanismos de reparación.)

ANTECEDENTES: El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) persistente se caracteriza por fibroproliferación excesiva, inflamación mantenida, ventilación mecánica prolongada y un riesgo considerable de muerte. Debido a que informes anteriores parecían indicar que los corticosteroides podían mejorar la supervivencia, llevamos a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado de corticosteroides en pacientes con SDRA persistente.

METODOS: Asignamos aleatoriamente a 180 pacientes con un SDRA de al menos siete días de evolución a recibir metilprednisolona o un placebo con el método del doble ciego. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 60 días. Los criterios de valoración secundarios fueron el número de días sin respirador y sin fracaso orgánico, los marcadores bioquímicos de inflamación y fibroproliferación y las complicaciones infecciosas.

RESULTADOS: A los 60 días, la tasa de mortalidad hospitalaria era del 28,6% en el grupo que recibió el placebo (intervalo de confianza del 95%: del 20,3% al 38,6%) y del 29,2% en el grupo tratado con metilprednisolona (intervalo de confianza del 95%: del 20,8% al 39,4%; p=1,0); a los 180 días, las tasas fueron del 31,9% (intervalo de confianza del 95%: del 23,2% al 42,0%) y el 31,5% (intervalo de confianza del 95%: del 22,8% al 41,7%; p=1,0), respectivamente. La metilprednisolona se asoció con un aumento significativo de las tasas de mortalidad a 60 y 180 días en los pacientes que se incorporaron al estudio un mínimo de 14 días después del inicio del SDRA. La metilprednisolona hizo que aumentara el número de días sin ventilador y sin shock durante los primeros 28 días, en relación con una mejoría de la oxigenación, la distensibilidad del aparato respiratorio y la tensión arterial con menos días de tratamiento vasopresor. En comparación con el placebo, la metilprednisolona no incrementó la tasa de complicaciones infecciosas pero se asoció con una mayor tasa de debilidad neuromuscular.

CONCLUSIONES: Estos resultados no respaldan el uso sistemático de metilprednisolona en el SDRA persistente a pesar de la mejoría en la fisiología cardiopulmonar. Además, el inicio del tratamiento con metilprednisolona más de dos semanas después de la aparición del SDRA podría hacer que aumente el riesgo de mortalidad

Reducción de la homocisteína con ácido fólico y vitaminas del grupo B en la enfermedad vascular y Reducción de homocisteína y acontecimientos cardiov

2006-04-17T21:52:00.000+02:00

Reducción de la homocisteína con ácido fólico y vitaminas del grupo B en la enfermedad vascular

ANTECEDENTES: En los estudios observacionales, los niveles reducidos de homocisteína se asocian a tasas más bajas de cardiopatía coronaria y de accidente cerebrovascular. El ácido fólico y las vitaminas B6 y B12 reducen los niveles de homocisteína. Evaluamos si la administración de suplementos de dichas sustancias reduce el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.

METODOS: Asignamos aleatoriamente a 5.522 pacientes de 55 o más años de edad con enfermedad vascular o diabetes a recibir tratamiento diario con una combinación de 2,5 mg de ácido fólico, 50 mg de vitamina B6 y 1 mg de vitamina B12 o con placebo durante una media de cinco años. El criterio principal de valoración fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

RESULTADOS: Los niveles medios de homocisteína plasmática se redujeron en 2,4 µmol por litro (0,3 mg por litro) en el grupo de tratamiento activo y aumentaron en 0,8 µmol por litro (0,1 mg por litro) en el grupo placebo. Se produjeron acontecimientos integrados en el criterio principal de valoración en 519 pacientes (el 18,8%) asignados a la terapia activa y en 547 pacientes (el 19,8%) asignados al placebo (riesgo relativo: 0,95; intervalo de confianza del 95%: 0,84 a 1,07; p=0,41). En comparación con el placebo, el tratamiento activo no redujo de forma significativa el riesgo de muerte por causas cardiovasculares (riesgo relativo: 0,96; intervalo de confianza del 95%: 0,81 a 1,13), de infarto de miocardio (riesgo relativo: 0,98; intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,14) ni de ninguno de los criterios secundarios de valoración. Menos pacientes asignados al tratamiento activo que pacientes asignados al placebo tuvieron un accidente cerebrovascular (riesgo relativo: 0,75; intervalo de confianza del 95%: 0,59 a 0,97). Más pacientes del grupo de tratamiento activo fueron hospitalizados por angina inestable (riesgo relativo: 1,24; intervalo de confianza del 95%: 1,04 a 1,49).

CONCLUSIONES: Los suplementos combinados de ácido fólico y vitaminas B6 y B12 no redujeron el riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares importantes en los pacientes con enfermedad vascular.

Reducción de la homocisteína y acontecimientos cardiovasculares tras el infarto agudo de miocardio

ANTECEDENTES: La homocisteína es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular. Evaluamos la eficacia de los tratamientos reductores de homocisteína con vitaminas del grupo B para la prevención secundaria en un grupo de pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio.

METODOS: En este ensayo participaron 3.749 hombres y mujeres que habían sufrido un infarto agudo de miocardio en el transcurso de los siete días previos a la aleatorización. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, según un diseño factorial dos por dos, a recibir uno de los cuatro tratamientos diarios siguientes: 0,8 mg de ácido fólico, 0,4 mg de vitamina B12 y 40 mg de vitamina B6; 0,8 mg de ácido fólico y 0,4 mg de vitamina B12; 40 mg de vitamina B6; o placebo. El criterio principal de valoración durante una mediana de seguimiento de 40 meses fue una combinación de infarto de miocardio recurrente, accidente cerebrovascular y muerte súbita atribuida a enfermedad coronaria.

RESULTADOS: El nivel total medio de homocisteína se redujo en un 27% en los pacientes tratados con ácido fólico más vitamina B12, pero dicho tratamiento no produjo efectos significativos sobre el criterio principal de valoración (razón de riesgo: 1,08; intervalo de confianza del 95%: 0,93 a 1,25; p=0,31). El tratamiento con vitamina B6 tampoco se asoció con ninguna ventaja significativa en relación con el criterio principal de valoración (riesgo relativo del criterio principal de valoración: 1,14; intervalo de confianza del 95%: 0,98 a 1,32; p=0,09). En el grupo tratado con ácido fólico, vitamina B12 y vitamina B6, hubo una tendencia hacia un mayor riesgo (riesgo relativo: 1,22; intervalo de confianza del 95%: 1,00 a 1,50; p=0,05).

CONCLUSIONES: El tratamiento con vitaminas del grupo B no redujo el riesgo de enfermedad cardiovascular recurrente tras el infarto agudo de miocardio. Se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento combinado con vitaminas del grupo B ejerza un efecto nocivo. Por tanto, no se debe recomendar dicho tratamiento

Aumento de la medicación tras el fracaso de un ISRS para la depresión

2006-03-29T18:11:00.000+02:00

ANTECEDENTES: Aunque los médicos suelen añadir un segundo medicamento cuando el antidepresivo inicial no logra el efecto deseado, no se ha comparado la eficacia de este enfoque terapéutico en ningún ensayo controlado y aleatorizado.

METODOS: Asignamos aleatoriamente a 565 pacientes externos adultos con un trastorno depresivo mayor no psicótico que no había remitido a pesar del tratamiento durante una media de 11,9 semanas con citalopram (dosis final media: 55 mg al día) a recibir bupropión de liberación prolongada (en dosis de hasta 400 mg al día) como aumento de la medicación y a 286 pacientes a recibir buspirona (en dosis de hasta 60 mg al día) como aumento de la medicación. El criterio principal de valoración era la remisión de los síntomas, definida como una puntuación total de 7 o menos en la HRSD-17 (17-item Hamilton Rating Scale for Depression, Escala de Hamilton para la depresión de 17 elementos) al finalizar este estudio; las puntuaciones se obtuvieron por teléfono y las personas que efectuaron la valoración desconocían las asignaciones de tratamiento. Se utilizó el QIDS-SR-16 (16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Report, Inventario rápido de la sintomatología depresiva de 16 elementos-autoevaluación) para determinar los criterios secundarios de valoración para la remisión (definida como una puntuación menor de 6 al finalizar este estudio) y para la respuesta (una reducción del 50% o más con respecto a las puntuaciones basales).

RESULTADOS: El grupo tratado con bupropión de liberación sostenida y el grupo tratado con buspirona presentaron tasas similares de remisión en la HRSD-17 (el 29,7% y el 30,1%, respectivamente), de remisión en el QIDS-SR-16 (el 39,0% y el 32,9%) y de respuesta en el QIDS-SR-16 (el 31,8% y el 26,9%). Sin embargo, el bupropión de liberación sostenida se asoció con una mayor reducción (desde la situación basal hasta la finalización de este estudio) en las puntuaciones del QIDS-SR-16 que la buspirona (el 25,3% frente al 17,1%; p<0,04),>

CONCLUSIONES: La adición al citalopram de bupropión de liberación sostenida o de buspirona parece ser útil en la práctica clínica real. La adición de bupropión de liberación sostenida presenta ciertas ventajas, como una mayor reducción del número y la gravedad de los síntomas y menos efectos secundarios y acontecimientos adversos

Bupropión-LS, sertralina o venlafaxina-LP tras el fracaso de los ISRS para la depresión

2006-03-29T18:07:00.000+02:00

ANTECEDENTES: Se desconoce si, tras el fracaso en el tratamiento de la depresión con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), cambiar a un determinado antidepresivo es más eficaz que cambiar a algún otro.

METODOS: Asignamos aleatoriamente a 727 pacientes externos adultos con un trastorno depresivo mayor no psicótico cuyos síntomas no habían remitido o que no toleraban el ISRS citalopram a recibir durante un máximo de 14 semanas uno de los siguientes fármacos: bupropión de liberación sostenida (239 pacientes) a una dosis máxima diaria de 400 mg, sertralina (238 pacientes) a una dosis máxima diaria de 200 mg o venlafaxina de liberación prolongada (250 pacientes) a una dosis máxima diaria de 375 mg. El estudio se realizó en 18 centros de atención primaria y 23 centros psiquiátricos. El criterio principal de valoración era la remisión de los síntomas, definida como una puntuación total de 7 o menos en la HRSD-17 (17-item Hamilton Rating Scale for Depression, Escala de Hamilton para la depresión de 17 elementos) al finalizar el estudio. Las puntuaciones en el QIDS-SR-16 (Quick Inventory of Depressive Symptomatology – Self Report, Inventario rápido de la sintomatología depresiva-autoevaluación), obtenidas en las visitas del tratamiento, determinaron los criterios secundarios de valoración, que incluían la remisión (una puntuación de 5 o menos al finalizar el estudio) y la respuesta (una reducción del 50% o más con respecto a las puntuaciones basales).

RESULTADOS: Las tasas de remisión evaluadas mediante la HRSD-17 y el QIDS-SR-16 fueron, respectivamente, del 21,3% y el 25,5% para el bupropión de liberación sostenida, del 17,6% y el 26,6% para la sertralina y del 24,8% y el 25,0% para la venlafaxina de liberación prolongada. Las tasas de respuesta en el QIDS-SR-16 fueron del 26,1% para el bupropión de liberación sostenida, del 26,7% para la sertralina y del 28,2% para la venlafaxina de liberación prolongada. No hubo diferencias significativas entre estos tratamientos en cuanto a los resultados, la tolerabilidad ni los acontecimientos adversos.

CONCLUSIONES: Tras el tratamiento sin éxito con un ISRS, aproximadamente uno de cada cuatro pacientes presentaron una remisión de los síntomas con el cambio a otro antidepresivo. Todos los medicamentos de este estudio son una opción razonable como tratamiento de segunda línea para los pacientes con depresión

Tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor en los ancianos

2006-03-18T16:07:00.000+01:00

ANTECEDENTES: Los pacientes ancianos con depresión mayor, incluidos aquellos que tienen un primer episodio, presentan un elevado riesgo de recurrencia de la depresión, de discapacidad y de muerte.

METODOS: Evaluamos la eficacia de la paroxetina como tratamiento de mantenimiento y de la psicoterapia interpersonal mensual en un grupo de pacientes con depresión y edad igual o superior a 70 años (el 55% de los cuales estaban sufriendo un primer episodio) en un ensayo 2 por 2, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Entre los pacientes que presentaron una respuesta al tratamiento con paroxetina y psicoterapia, 116 fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro programas de tratamiento de mantenimiento (o bien paroxetina, o bien placebo, combinados con o bien psicoterapia mensual, o bien sesiones de tratamiento clínico) durante dos años o hasta la recurrencia de la depresión mayor. Las sesiones de tratamiento clínico, realizadas por las mismas enfermeras, trabajadores sociales y psicólogos que realizaban la psicoterapia, consistían en conversar acerca de los síntomas.

RESULTADOS: La depresión mayor recurrió en un plazo de dos años en el 35% de los pacientes tratados con paroxetina y psicoterapia, en el 37% de los tratados con paroxetina y sesiones de tratamiento clínico, en el 68% de los tratados con placebo y psicoterapia y en el 58% de los tratados con placebo y sesiones de tratamiento clínico (p=0,02). Después de ajustar el efecto de la psicoterapia, el riesgo relativo de recurrencia en los pacientes tratados con placebo era de 2,4 (intervalo de confianza del 95%: 1,4 a 4,2) con respecto a los tratados con paroxetina. El número de pacientes que necesitaron tratamiento con paroxetina para evitar una recurrencia fue de 4 (intervalo de confianza del 95%: 2,3 a 10,9). Los pacientes con menos enfermedades concomitantes y con enfermedades de menor gravedad (tales como hipertensión o enfermedad cardiaca) obtuvieron un mayor beneficio de la paroxetina (p=0,03 para la interacción entre el tratamiento con paroxetina y la gravedad basal de la enfermedad médica).

CONCLUSIONES: Los pacientes de 70 años o mayores con depresión mayor con respuesta al tratamiento inicial con paroxetina y psicoterapia tuvieron una menor probabilidad de sufrir una recidiva de la depresión si recibían dos años de terapia de mantenimiento con paroxetina. La psicoterapia de mantenimiento mensual no previno la depresión recurrente.

El entecavir en la Hepatitis Cronica

2006-03-13T23:57:00.000+01:00

El entecavir se administra de forma oral, esta comercializado en USA y su indicacion es en los pacientes con hepatitis B cronica, con evidencia de replicacion activa y que tienen elevacion persistente de las transaminasas o enfermedad histologica activa.

Hasta ahora las recomendaciones eran:

Entecavir en monoterapia de 0.5mg durante 52 semanas en los pacientes con antigeno e positivo o negativo con VHB cronica. Estos pacientes presentan una reduccion de 5 a 7 log10 en la media de DNA viral. comparada con el adenofovir 3 a 4 y la lamivudina de 4 a 5 reduccion log10 de la CV.
En los pacientes con antigeno positivo se producia una seroconversion en el 21% de los pacientes comparado con el 18% de la lamivudina.
Los pacientes que eran resistentes a la lamivudina el entecavir a dosis mas altas a 1mg/dia. durante 52 semanas era mas efectivo que continuar con la lamivudina en reducir el DNA, normalizar las transaminasas y mejoria hisotologica.
La duracion del tratamiento con entecavir todavia se desconoce.
Hay que ajustar la dosis si existe insuficiencia renal.
No se han observado resistenciencias en pacientes naive.

Comparación entre el entecavir y la lamivudina en la hepatitis B crónica seropositiva para el HBeAg

ANTECEDENTES: El entecavir es un análogo de la guanosina potente y selectivo que presenta una actividad significativa frente al virus de la hepatitis B (VHB).

METODOS: En este ensayo doble ciego de fase 3, asignamos aleatoriamente a 715 pacientes con hepatitis B crónica y seropositivos para el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg) que no habían sido tratados con anterioridad con un análogo de nucleósidos a recibir o bien 0,5 mg de entecavir o bien 100 mg de lamivudina una vez al día durante un mínimo de 52 semanas. El criterio principal de valoración para la eficacia era la mejoría histológica (una disminución de al menos dos puntos en la puntuación necroinflamatoria del índice de Knodell, sin empeoramiento de la fibrosis) en la semana 48. Los criterios de valoración secundarios fueron una reducción de las concentraciones séricas de ADN del VHB, la desaparición del HBeAg con seroconversión y la normalización de los valores de alanina-aminotransferasa.

RESULTADOS: Se produjo una mejoría histológica al cabo de 48 semanas en 226 de los 314 pacientes del grupo tratado con entecavir (el 72%) y en 195 de los 314 pacientes del grupo tratado con lamivudina (el 62%; p=0,009). Un número mayor de pacientes en el grupo tratado con entecavir, en comparación con el grupo que recibió lamivudina, presentó niveles séricos indetectables de ADN del VHB según los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa (el 67% frente al 36%; p<0,001) p="0,02)." p="0,33).">

CONCLUSIONES: En los pacientes con hepatitis B crónica seropositivos para el HBeAg, las tasas de mejoría histológica, virológica y bioquímica son significativamente más altas con entecavir que con lamivudina. El perfil de seguridad de los dos fármacos es similar, y no existen datos indicativos de resistencia vírica al entecavir.

Entecavir frente a lamivudina en los pacientes con hepatitis B crónica seronegativos para el HBeAg

ANTECEDENTES: El entecavir es un antivírico potente y selectivo cuya eficacia se ha demostrado mediante estudios de fase 2 en los pacientes con hepatitis B crónica seronegativos para el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg).

METODOS: En este ensayo doble ciego de fase 3, asignamos aleatoriamente a 648 pacientes con hepatitis B crónica y seronegativos para el antígeno e del virus de la hepatitis B (HBeAg) que no habían sido tratados con anterioridad con un análogo de los nucleósidos a recibir o bien 0,5 mg de entecavir o bien 100 mg de lamivudina una vez al día durante un mínimo de 52 semanas. El criterio principal de valoración para la eficacia era la mejoría histológica (una disminución de al menos dos puntos en la puntuación necroinflamatoria del índice de Knodell, sin empeoramiento de la fibrosis).

RESULTADOS: Se observó una mejoría histológica al cabo de 48 semanas de tratamiento en 208 de los 296 pacientes tratados con entecavir que tenían muestras adecuadas de biopsia hepática en la situación basal evaluables (el 70%), en comparación con 174 de los 287 pacientes con muestras adecuadas del grupo tratado con lamivudina (el 61%; p=0,01). Un número mayor de pacientes en el grupo tratado con entecavir, en comparación con el grupo que recibió lamivudina, presentó niveles séricos indetectables de ADN del virus de la hepatitis B (VHB) según los resultados de la reacción en cadena de la polimerasa (el 90% frente al 72%; p<0,001) p="0,045).">

CONCLUSIONES: En los pacientes con hepatitis B crónica seronegativos para el HBeAg que no habían sido tratados previamente con un análogo de los nucleósidos, las tasas de mejoría histológica, la respuesta virológica y la normalización de los valores de alanina-aminotransferasa fueron significativamente más altas a las 48 semanas con entecavir que con lamivudina. El perfil de seguridad de los dos fármacos fue similar, y no hubo datos indicativos de resistencia vírica al entecavir

Esclerosis Multiple y Natalizumab

2006-03-07T19:12:00.000+01:00

ESCLEROSIS MULTIPLE

DEFINICION: Enfermedad desmielinizante, crónica, de curso ondulante con exarcebaciones y remisiones . La causa mas frecuente de discapacidad neurologica en adultos jovenes.

ANATOMIA PATOLOGICA:Areas o placas de desmielinizacion. Infiltrado de CD4 y MO, cuando se cronifica: celulas B y CD8. No se correlacionan con la clinica. 10:1. Nunca se afecta el SNP.

CLINICA:Sintomas sensitivos: hipoestesia, parestesias, vision borrosa por NO, Debilidad y otros sintomas motores, diplopia (OIN) , ataxia.

DIAGNOSTICO:( criterios Mc Donald)
2 ataques distintos.
2 localizaciones distintas.
Inexplicable por otra enfermedad.
RM: con gadolinio, lesiones activas. Factor pronostico.
PE: lesiones DM, retrasan las v de conduccion. Detectan lesiones asintomaticas.
LCR: banda oligoclonal de IgG y pleocitosis ( >5 y <20)>FACTORES PRONOSTICOS: EMPP, signos motores y cerebelosos, escasa recuperacion del brote, corto intervalo entre 2 brotes, multiples lesiones en RM.

TRATAMIENTO MODIFICADOR
– Acetato de Glatiramer – Copaxone
– Interferon beta 1b – Betaseron
– Interferon beta 1a IM – Avonex
– Interferon beta 1a SC – Rebif

TRATAMIENTO SINTOMATICO.
– Espasticidad, dolor, fatiga, RU, hiperreflexia vesical.

TRATAMIENTO BROTES.
– Metilprednisolona: 1g/3d, 60mg/5d, 10mg/d
– Plasmaferesis ?

Un ensayo aleatorizado y controlado con placebo sobre el natalizumab en el tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante

ANTECEDENTES: El natalizumab es el primer antagonista de la integrina 4 de una nueva clase de inhibidores selectivos de las moléculas de adhesión. Informamos sobre los resultados de un ensayo de fase 3 de dos años de duración sobre el uso de natalizumab en pacientes con esclerosis múltiple recidivante.

METODOS: De un total de 942 pacientes, 627 fueron asignados aleatoriamente a recibir natalizumab (en una dosis de 300 mg) y 315 a recibir placebo en perfusión intravenosa cada cuatro semanas durante más de dos años. Los criterios principales de valoración fueron la tasa de recidiva clínica al cabo de un año y la tasa de progresión sostenida de la discapacidad, determinada mediante la Escala ampliada del estado de discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS), al cabo de dos años.

RESULTADOS: El natalizumab redujo el riesgo de progresión sostenida de la discapacidad en un 42% a lo largo de dos años (razón de riesgo: 0,58; intervalo de confianza del 95%: 0,43 a 0,77; p<0,001). p="0,048)" p="0,012).">

CONCLUSIONES: El natalizumab redujo el riesgo de progresión sostenida de la discapacidad y la tasa de recidiva clínica en los pacientes con esclerosis múltiple recidivante. Los inhibidores de las moléculas de adhesión parecen prometedores como tratamiento efectivo para la esclerosis múltiple recidivante

Natalizumab más interferón beta-1a para la esclerosis múltiple recidivante

ANTECEDENTES: El interferón beta se usa para modificar el curso de la esclerosis múltiple recidivante. A pesar del tratamiento con interferón beta, muchos pacientes sufren recaídas. En estudios preliminares, el natalizumab, un antagonista de la integrina 4, pareció ser seguro y eficaz tanto administrado solo como en forma de terapia añadida al tratamiento con interferón beta-1a.

METODOS: Asignamos aleatoriamente a 1171 pacientes que, a pesar del tratamiento con interferón beta-1a, habían sufrido al menos una recidiva durante el periodo de 12 meses previo a la aleatorización a recibir interferón beta-1a continuado en combinación con 300 mg de natalizumab (589 pacientes) o placebo (582 pacientes) por vía intravenosa cada 4 semanas durante un máximo de 116 semanas. Los criterios principales de valoración fueron la tasa de recidiva clínica al cabo de un año y la probabilidad acumulada de progresión sostenida de la discapacidad durante 12 semanas, de acuerdo con los resultados en la Escala ampliada del estado de discapacidad (Expanded Disability Status Scale, EDSS), al cabo de 2 años.

RESULTADOS: La terapia combinada tuvo como resultado una reducción del 24% en el riesgo relativo de progresión sostenida de la discapacidad (razón de riesgo: 0,76; intervalo de confianza del 95%: 0,61 a 0,96; p=0,02). Las estimaciones de Kaplan–Meier de la probabilidad acumulada de progresión al cabo de dos años fueron del 23% para el tratamiento combinado y del 29% para el interferón beta-1a solo. El tratamiento combinado se asoció con una menor tasa anualizada de recaída a lo largo de un periodo de 2 años que el interferón beta-1a solo (0,34 frente a 0,75; p<0,001)>

CONCLUSIONES: El natalizumab añadido al interferón beta-1a fue significativamente más eficaz que el interferón beta-1a solo en los pacientes con esclerosis múltiple recidivante. Es necesario continuar investigando para dilucidar los beneficios y los riesgos de este tratamiento combinado.

Suplementos de calcio más vitamina D y riesgo de fracturas

2006-02-17T23:57:00.000+01:00

ANTECEDENTES: Aún sigue siendo equívoca la eficacia de los suplementos de calcio con vitamina D para la prevención de las fracturas de cadera y de otros tipos de fractura en las mujeres sanas posmenopáusicas.

METODOS: En este estudio se recluto a 36.282 mujeres posmenopáusicas con edades comprendidas entre 50 y 79 años, que ya estaban inscritas en el ensayo clínico WHI (Women's Health Initiative: Iniciativa por la Salud de las Mujeres). Se asignaron aleatoriamente a las participantes a recibir o bien 1000 mg de calcio elemental en forma de carbonato cálcico con 400 UI de vitamina D3 diariamente, o bien un placebo. Se determinaron las fracturas durante un periodo de seguimiento medio de 7,0 años. Se midió la densidad ósea en tres centros participantes en el WHI.

RESULTADOS: La densidad ósea de la cadera fue un 1,06% superior en el grupo tratado con calcio más vitamina D que en el grupo placebo (p<0,01).>

CONCLUSIONES: En las mujeres sanas posmenopáusicas, los suplementos de calcio más vitamina D dieron lugar a una pequeña mejoría, aunque significativa, en la densidad ósea de la cadera, pero no redujeron significativamente la fractura de cadera y aumentaron el riesgo de cálculos renales.

DISCUSION:Las manifestaciones clínicas principales de la osteoporosis son las fracturas óseas, que producen dolor crónico. Sin embargo, no todas las personas con masa ósea baja presentan una fractura. Se puede medir la cantidad de hueso definida como densidad ósea y es un factor predictivo de una fractura futura; sin embargo, es difícil conocer la calidad del hueso. Las caídas suponen un riesgo adicional. Muchas personas ancianas presentan riesgo de caídas. El uso de protectores de cadera puede reducir la incidencia de fracturas de cadera en personas ancianas a pesar de múltiples caídas. El aumento de la actividad física puede incrementar la densidad mineral ósea y consigue una mayor estabilidad y potencia muscular.
Los objetivos del tratamiento de la osteoporosis son la prevención de fracturas, reducir el dolor cuando existe y mantener la función.
Las mujeres deben consumir al menos 1.000mg de calcio elemento en su dieta diaria, pero si existen antecedentes de osteoporosis o si ya se ha hecho el diagnóstico de osteoporosis la ingesta total de calcio debe ser de 1.500 mg/24 h. Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D (400 UI), a menos que el Paciente presente hipercalciuria o niveles anormales de vitamina D.
Los hombres con osteoporosis deben recibir suplementos de calcio a razón de 1-1,5 g/d. Cuando existen pruebas de un descenso de la absorción de calcio (comprobado por unos niveles de calcio en orina 100 mg/d [2,5 mol/d]), se puede aumentar la dosis hasta 3 g/d, acompañados de 50.000 UI de vitamina D por v.o. una o dos veces a la semana. Se deben vigilar periódicamente los niveles de calcio en sangre y orina cuando se administran estas dosis elevadas para evitar la hipercalcemia, la hipercalciuria y la insuficiencia renal. La 25-hidroxivitamina D facilita la absorción de calcio en algunos Pacientes.
La actualmente, hay muchos tratamientos que reducen el riesgo de fracturas en los individuos con osteoporosis. El calcio y la vitamina D son los tratamientos más utilizados, a pesar de que su eficacia no está totalmente demostraba. El efecto del calcio en la densidad de hueso ha sido objeto de varios estudios. En general, el calcio tiene un pequeño beneficio en la densidad ósea, pero puede ser menos efectivo en la prevención de la pérdida ósea en la mujer post menopausica, y en zonas de hueso trabecular. El efecto del calcio en el riesgo de fracturas esta menos claro. Cuando se administra a dosis de 400 y 800 unidades por día, la vitamina D sola tiene poco defecto en la densidad ósea, excepto en sujetos con deficiencia de vitamina D. Algunos estudios han indicado que, cuando se da junto a calcio, reduce el riesgo de fractura: aunque otros estudios no lo han demostrado. La inconsistencia de estos resultados sugieren que cualquier beneficio del calcio más vitamina D en la densidad ósea o el riesgo de fractura es pequeño y puede variar de un grupo a otro.

NXY-059 para el ACV isquémico agudo

2006-02-13T22:00:00.001+01:00

ANTECEDENTES: El NXY-059 es un fármaco que capta los radicales libres y tiene un efecto neuroprotector en modelos animales de ACV. Estudiamos si sería capaz de reducir la discapacidad en los seres humanos tras un ACV isquémico agudo.

METODOS: Llevamos a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que participaron 1722 pacientes con ACV isquémico agudo que fueron asignados al azar a recibir durante 72 horas una perfusión intravenosa de placebo o de NXY-059 en las 6 horas posteriores al inicio del ACV. El criterio principal de valoración fue la discapacidad a los 90 días, evaluada mediante las puntuaciones en la escala de Rankin para la discapacidad modificada (intervalo: 0 a 5, siendo el 0 indicativo de la ausencia de síntomas residuales y el 5 indicativo de un paciente encamado que requiere cuidados constantes).

RESULTADOS: De los 1699 participantes incluidos en el análisis de la eficacia, el NXY-059 mejoró significativamente, en comparación con el placebo, la distribución global de las puntuaciones en la escala de Rankin modificada (p=0,038 mediante la prueba de Cochran–Mantel–Haenszel). La razón de probabilidad común para la mejoría en todas las categorías de la escala fue 1,20 (intervalo de confianza del 95%: 1,01 a 1,42). Tanto la mortalidad como las tasas de acontecimientos adversos serios y no serios fueron similares en los dos grupos. El NXY-059 no mejoró la función neurológica determinada con la escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale, Escala para el ACV de los Institutos nacionales de la salud): la diferencia entre los dos grupos en la variación con respecto a las puntuaciones basales fue de 0,1 punto (intervalo de confianza del 95%: –1,4 a 1,1; p=0,86). De forma similar, no se observó mejoría alguna en el índice de Barthel (p=0,14). En un análisis post hoc de los pacientes que recibieron también alteplasa, el NXY-059 se asoció con una menor incidencia de transformación hemorrágica (p=0,001) y de hemorragia endocraneal sintomática (p=0,036).

CONCLUSIONES: La administración de NXY-059 en las seis horas posteriores al inicio de un ACV isquémico agudo mejoró significativamente el criterio principal de valoración (reducción de la discapacidad a los 90 días), pero no mejoró de forma significativa otros criterios de valoración, como la función neurológica determinada por la puntuación en la escala NIHSS. Es preciso seguir investigando para confirmar si el NXY-059 reporta beneficios en el ACV isquémico.

DISCUSION: Hay dos motivos detrás de la emoción por el nuevo medicamento, actualmente llamado NXY-059. Primero, los médicos buscan desesperadamente una alternativa al único medicamento disponible, el tPA, que tiene defectos. Tiene que ser administrado dentro de las tres horas del accidente cerebrovascular, de manera que sólo alrededor del 30 por ciento de los pacientes llegan a usarlo. Y tiene efectos secundarios que limitan su utilidad. En contraste, el NXY-059 se administró en el ensayo hasta seis horas después de que había ocurrido el accidente cerebrovascular, de manera que muchos pacientes más de accidente cerebrovascular pudieron recibirlo. "El impacto eventual es que un mayor porcentaje de pacientes de accidente cerebrovascular probablemente pueda usar este medicamento". Y, tiene "pocos efectos secundarios, o ninguno".Además, el NXY-059 actúa de forma muy diferente al tPA. Ambos son para los accidentes cerebrovasculares isquémicos, que ocurren cuando un coágulo sanguíneo bloquea una arteria del cerebro. Alrededor del 80 por ciento de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos. El 20 por ciento restante son causados al reventarse un vaso sanguíneo.Mientras que el tPA funciona al disolver el coágulo para restaurar el flujo sanguíneo, el NXY-059 protege a las neuronas del daño al atrapar los radicales libres, que son células inflamatorias que son generadas en una arteria bloqueada. Un mecanismo mediante el cual las células mueren es por la inflamación causada por la generación de radicales libres. Durante más de una década, se ha estado buscando un medicamento neuroprotector. En cuanto al asunto práctico de comercializar el medicamento, esto depende del resultado de un ensayo a gran escala, que incluirá a 2,400 pacientes, y cuyos resultados se esperan para principios de 2007.

Radioterapia más cetuximab para el carcinoma espinocelular de la cabeza y el cuello

2006-02-13T21:04:00.000+01:00

ANTECEDENTES se llevo a cabo un estudio aleatorizado internacional para comparar la radioterapia sola con la radioterapia más cetuximab, un anticuerpo monoclonal frente a los receptores del factor de crecimiento epidérmico, en el tratamiento del carcinoma espinocelular locorregional avanzado de la cabeza y el cuello.

MÉTODOS Asignamos aleatoriamente a pacientes con cáncer de cabeza y cuello locorregional avanzado a recibir un tratamiento con radioterapia en dosis elevadas solo (213 pacientes) o un tratamiento con radioterapia en dosis elevadas más cetuximab semanal (211 pacientes) en dosis iniciales de 400 mg por metro cuadrado de área de superficie corporal, seguidos de 250 mg por metro cuadrado semanal durante todo el periodo de radioterapia. El criterio principal de valoración fue la duración del control de la enfermedad locorregional; los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia global, la supervivencia sin progresión, el índice de respuesta y la seguridad.

RESULTADOS La mediana de la duración del control locorregional fue de 24,4 meses en los pacientes tratados con cetuximab más radioterapia y de 14,9 meses en los que recibieron radioterapia sola (razón de riesgo para la progresión locorregional o la muerte: 0,68; p=0,005). Con una mediana de seguimiento de 54,0 meses, la mediana de la duración de la supervivencia global fue de 49,0 meses en los pacientes tratados con terapia combinada y de 29,3 meses en los tratados con radioterapia sola (razón de riesgo para la muerte: 0,74; p=0,03). La radioterapia acompañada de cetuximab prolongó significativamente la supervivencia sin progresión (razón de riesgo para la progresión de la enfermedad o la muerte: 0,70; p=0,006). Con excepción del exantema acneiforme y de las reacciones a la perfusión, la incidencia de efectos tóxicos de grado 3 o superior, incluida la mucositis, no difirió significativamente entre los dos grupos.

CONCLUSIONES El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello locorregional avanzado con dosis elevadas de radioterapia más cetuximab mejora el control locorregional y reduce la mortalidad sin aumentar los efectos tóxicos que se suelen asociar con la radioterapia en la cabeza y el cuello

DISCUSIÓN: En este ensayo clínico aleatorizado se ha demostrado que añadir cetuximab a la radioterapia mejora de forma estadísticamente significativa el control local y la supervivencia de los pacientes. En enfermedad metastásica o recurrente, el uso de cetuximab con cisplatino también presenta resultados positivos. El siguiente paso es evaluar la integración del cetuximab con los tratamientos de quimiorradioterapia en la enfermedad avanzada. En este sentido, la RTOG ha iniciado un ensayo clínico aleatorizado en que se compara radioterapia y cisplatino frente a radioterapia, cisplatino y cetuximab. En los pacientes con TCC avanzados que no pueden ser tratados con quimioterapia parece que la asociación de radioterapia y cetuximab puede ser una buena estrategia. En resumen, la utilización de inhibidores del EGFR abre una nueva vía en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello.

Manejo de Los tumores de cabeza y cuello.

Los tumores de cabeza y cuello son un amplio número de tumores localizados en diferentes regiones anatómicas del área cérvico-facial, con diferentes patrones histológicos y con distintos comportamientos. Se agrupan en cuatro grandes grupos: los tumores de glándulas salivares, el tumor de rinofaringe, los tumores escamosos de cabeza y cuello y una miscelánea que incluye los tumores de tiroides, tumores de primario desconocido, sarcomas o el estesioneuroblastoma. En esta presentación nos centraremos en los tumores escamosos (TCC). Se localizan en cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, senos paranasales y laringe. A pesar de que pueden existir algunas diferencias en su tratamiento, especialmente en los estadios iniciales, cuando se diagnostican en estadios avanzados se tratan de la misma manera. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 50.000 casos por año, que producen 12.000 muertes anuales; en el mundo se registran más de 500.000 casos cada año (

Aproximadamente en un tercio de estos pacientes se diagnostican lesiones confinadas (T1, T2). La mayoría presenta enfermedad avanzada (T3, T4 o N1-N3). Un importante porcentaje de pacientes con TCC localmente avanzados presenta una lesión resecable quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico exclusivo se acompaña de un porcentaje de recidivas locales del 40% al 80% y de recidivas ganglionares entre el 35% y 70%. La tasa de recidivas depende de la resecabilidad, de los márgenes, del número de ganglios afectos, de la afectación extranodal y de la afectación perineural. En la actualidad, este subgrupo de pacientes se considera tributario de tratamiento coadyuvante.

El tratamiento de los tumores avanzados de cabeza y cuello es muy complejo y requiere la colaboración de un equipo multidisciplinario. Los tumores de cabeza y cuello presentan diferentes localizaciones que tienen un comportamiento clínico distinto y que requieren deferentes estrategias terapéuticas. Al establecer el tratamiento, se deberá intentar preservar la función del órgano, no sólo la fonación sino también la masticación y la deglución. Estos aspectos tienen un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. En tumores avanzados, el tratamiento exclusivo con radioterapia obtiene unas tasas de respuesta completa del 20% al 35%.. Por ello, se han explorado diferentes estrategias terapéuticas, como los tratamientos de radioterapia acelerada y los tratamientos de quimioterapia y radioterapia simultánea. Los ensayos clínicos aleatorizados que han analizado los regímenes de radioterapia con regímenes modificados del fraccionamiento han demostrado una mejoría en el control locorregional del orden del 10% al 15%, pero sin un beneficio en la supervivencia. La administración simultánea de radioterapia y quimioterapia ha comportado un beneficio en la supervivencia en la mayoría de los ensayos. Desafortunadamente, este beneficio es a expensas de una elevada toxicidad. Actualmente, los resultados de los tratamientos en pacientes con tumores localmente avanzados de cabeza y cuello siguen siendo malos, con una supervivencia a cinco años que oscila entre el 30% y 45% en función de las características clínicas de los grupos analizados Estos resultados justifican el desarrollo de nuevas estrategias en el tratamiento de estos pacientes.

La quimioterapia es el principal tratamiento en la enfermedad metastásica. Los regímenes que contienen cisplatino han demostrado la eficacia de este procedimiento. En pacientes con enfermedad recurrente o metastásica, la utilización de cisplatino asociado a otros agentes produce una tasa de respuesta del 24% al 76%. Sin embargo, los resultados de tratamientos de segunda línea son muy desalentadores. En enfermedad metastásica también existe la necesidad de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.

Serenoa repens para la hiperplasia benigna de próstata

2006-02-13T20:46:00.000+01:00

ANTECEDENTES Más de 2 millones de varones estadounidenses utilizan la Serenoa repens para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata y esta planta se recomienda con frecuencia como alternativa a los fármacos autorizados por la FDA.

MÉTODOS En este ensayo doble ciego asignamos aleatoriamente a 225 varones mayores de 49 años con síntomas moderados o graves de hiperplasia benigna de próstata a recibir durante un año un extracto de Serenoa repens (160 mg dos veces al día) o un placebo. Los criterios de valoración primarios fueron las variaciones en las puntuaciones del AUASI (American Urological Association Symptom Index, Índice de síntomas de la Asociación estadounidense de urología) y el flujo urinario máximo. Los criterios de valoración secundarios eran las variaciones en el tamaño de la próstata, el volumen residual de orina tras la micción, la calidad de vida, las cifras de laboratorio y la tasa de efectos adversos notificados.

RESULTADOS No se observó diferencia significativa entre los grupos tratados con Serenoa repens y los que recibieron el placebo en cuanto a la variación en las puntuaciones del AUASI (diferencia media: 0,04 puntos; intervalo de confianza del 95%: –0,93 a 1,01), el flujo urinario máximo (diferencia media: 0,43 ml por minuto; intervalo de confianza del 95%: –0,52 a 1,38), el tamaño de la próstata, el volumen residual tras la micción, la calidad de vida ni las concentraciones séricas de antígeno específico de la próstata durante el año de estudio. La incidencia de efectos secundarios fue similar en los dos grupos.

CONCLUSIONES En este estudio, Serenoa repens no mejoró los síntomas ni las determinaciones objetivas de la hiperplasia benigna de próstata

DISCUSION: Un extracto de las bayas de la Palma enana americana (Serenoa repens), una palma indígena a la costa del Atlántico Sur (de los Estados Unidos), ha surgido como un tratamiento popular para la próstata crecida en Europa y en los Estados Unidos. Esta popularidad tenia buen fundamento.Más de 20 estudios controlados con placebo y a doble ciego han demostraron que el extracto soluble en grasa de las bayas de la Palma enana americana es muy efectivo para aliviar todos los síntomas importantes de la hiperplasia prostática benigna incluyendo el aumento de la frecuencia urinaria nocturna, la molestia más grave.De hecho, en estos estudios, el extracto de Palma enana americana ha mostro tener beneficios superiores comparados con los de Proscar, la droga estándar de prescripción para el tratamiento de HBP. Con este estudio se ha visto que no mejora los síntomas ni las determinaciones objetivas de la HBP por lo que se recomienda tener cuidado cuando se recetan los siguientes fármacos: NEO URGENIN; PERMIXON; SEREPROSTAT; SPASMO URGENIN; URGENIN.

Terapia intensiva con insulina en la UCI médica

2006-02-06T22:01:00.000+01:00

ANTECEDENTES: La terapia intensiva con insulina reduce la morbimortalidad en los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) quirúrgicas, pero no se conoce su papel en los pacientes de las UCI médicas.

METODOS: En un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, realizado con pacientes adultos ingresados en nuestra UCI médica, estudiamos a aquellos pacientes que consideramos necesitarían cuidados intensivos durante al menos tres días. En el momento del ingreso, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a una normalización estricta de los niveles de glucosa sanguínea (80 a 110 mg por decilitro [4,4 a 6,1 mmol por litro]), mediante el uso de una perfusión de insulina, o a la terapia convencional (insulina administrada cuando el nivel de glucosa en sangre excedía 215 mg por decilitro [12 mmol por litro], con una reducción paulatina de la perfusión cuando el nivel caía por debajo de 180 mg por decilitro [10 mmol por litro]). Existía una historia de diabetes en el 16,9% de los pacientes.

RESULTADOS: En el análisis por intención de tratar de 1.200 pacientes, la terapia intensiva con insulina redujo los niveles de glucosa en sangre pero no redujo de manera significativa la mortalidad intrahospitalaria (40,0% en el grupo de tratamiento convencional frente a 37,3% en el grupo de tratamiento intensivo, p=0,33). Sin embargo, la morbilidad se redujo significativamente mediante la prevención de una nueva lesión renal, la retirada precoz de la ventilación mecánica y el alta precoz de la UCI y del hospital. Aunque no podía predecirse la duración de la estancia en la UCI en el momento del ingreso, en los 433 pacientes que permanecieron en la UCI menos de 3 días, la mortalidad fue mayor entre aquellos que recibieron la terapia intensiva de insulina. Por el contrario, entre los 767 pacientes que permanecieron durante 3 o más días en la UCI, la mortalidad intrahospitalaria se redujo del 52,5 al 43,0% (p=0,009) en los 386 que recibieron la terapia intensiva con insulina y en estos pacientes también se redujo la morbilidad.

CONCLUSIONES: La terapia intensiva con insulina redujo significativamente la morbilidad, pero no la mortalidad, de todos los pacientes en la UCI médica. Aunque el riesgo de muerte y de enfermedad ulterior se redujo en los pacientes tratados durante tres o más días, no fue posible identificar a estos pacientes antes de la terapia. Se necesitan más estudios para confirmar estos datos preliminares

DISCUSION: Un reciente estudio belga halló que la terapia intensiva con insulina para controlar los niveles de azúcar en la sangre de los pacientes de unidades de cuidados intensivos redujo complicaciones como insuficiencia renal, aunque no redujo los índices de mortalidad.
El informe proviene de investigadores de la Universidad Católica de Lovaina, cuyo estudio de 2001 mostró que una terapia así redujo los índices de mortalidad de pacientes tratados en una unidad de cuidados intensivos quirúrgica. El estudio, que halló que la terapia de insulina ayudaba a evitar complicaciones como insuficiencia de los órganos e infección grave, ha comenzado a afectar el tratamiento quirúrgico de cuidados intensivos.
El nuevo estudio se realizó para medir los efectos de la terapia de insulina en pacientes de unidades de cuidados intensivos médicos, no quirúrgicas.

El Dr. Atul Malhotra, profesor asistente de medicina del Hospital Brigham and Women's de Boston, consideró los hallazgos decepcionantes en un editorial acompañante en la publicación. Anotó que el estudio de 2001 había, hasta cierto punto, hecho del control agresivo del azúcar en la sangre un aspecto del tratamiento de la unidad de cuidados intensivos para los pacientes que se recuperaban de una cirugía.
"Los resultados del [nuevo] estudio son hasta cierto punto decepcionantes", sostuvo Malhotra. "No hubo ningún cambio en el resultado final, la mortalidad".
En el nuevo estudio, la tasa de mortalidad fue superior para los pacientes que permanecieron en la unidad de cuidados intensivos durante menos de tres días y recibieron una terapia intensiva de insulina, en comparación con los que no recibieron la terapia. Sin embargo, para los participantes que permanecieron en cuidados intensivos durante más de tres días, la tasa de mortalidad fue inferior entre los que recibieron la terapia de insulina (43 por ciento), en comparación con aquéllos que no recibieron la terapia (52.5 por ciento).
Sin embargo, Malhotra anotó que el hallazgo carece de valor porque "lamentablemente no hay manera sencilla de predecir la permanencia de un paciente en la UCI. Por consiguiente, sigue siendo incierto qué pacientes deberían recibir terapia intensiva con insulina cuando entran a la UCI.
Aún así, la Dra. Greet Van den Berghe, profesora de medicina y jefa de la UCI de la Universidad Católica de Lovaina, quien dirigió ambos estudios, señaló que "no estoy de acuerdo con el editorialista".
La cantidad de pacientes del nuevo estudio, 1,200, fue demasiado reducida para determinar el beneficio de la terapia de insulina intensiva, aseguró y agregó que "necesitaríamos 5,000 pacientes para determinar un efecto significativo sobre la mortalidad".
En el nuevo estudio, Van den Berghe dijo que "las cifras absolutas fueron tan similares a las de nuestro estudio quirúrgico y estamos satisfechos con ellas. No me parece que sea una decepción y, ciertamente, no es un estudio negativo".

Hacen falta estudios más grandes para determinar el valor de la terapia de insulina en unidades de cuidados intensivos médicas, en lugar de quirúrgicas, aseguró Malhotra. Se están realizando dos estudios, dijo, uno en Europa y otro con pacientes de Australia, Nueva Zelanda y Canadá.
Pero incluso esos estudios podrían no esclarecer el asunto, aseguró Van den Berghe. El ensayo de Australia, Nueva Zelanda y Canadá incluirá 5,000 pacientes, aunque serán reclutados de unidades de cuidados intensivos tanto médicas como quirúrgicas, por lo que la cantidad de pacientes de UCI médicas podría ser reducida, aseguró.
Entretanto, "nuestra práctica en UCI quirúrgicas ha sido optar por el control estricto de la glucosa en la sangre", dijo. "Si se observa nuestra mortalidad", se puede ver que ha permanecido baja. En la UCI médica, nos centramos en un control estricto de la glucosa para todos los pacientes. El beneficio sobre la morbilidad es importante porque promueve el alta anticipada del hospital cosa sumamente importante para los pacientes y para el sistema sanitario

Tenofovir DF, emtricitabina y efavirenz frente a zidovudina, lamivudina y efavirenz para el VIH

2006-01-28T19:00:00.000+01:00

ANTECEDENTES: La supresión duradera de la replicación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) requiere el uso de pautas posológicas de antirretrovíricos potentes y bien tolerados que los pacientes puedan cumplir con facilidad.

METODOS: se llevo a cabo un estudio abierto de no inferioridad en el que participaron 517 pacientes con infección por VIH que no habían recibido con anterioridad antirretrovíricos y que fueron asignados aleatoriamente a recibir o bien una pauta de tenofovir disoproxil fumarato (DF), emtricitabina y efavirenz una vez al día (el grupo tratado con tenofovir–emtricitabina) o bien una pauta de dosis fijas de zidovudina y lamivudina dos veces al día más efavirenz una vez al día (el grupo tratado con zidovudina–lamivudina). El criterio principal de valoración fue la proporción de pacientes sin resistencia basal al efavirenz en los que el nivel de ARN del VIH fuera menor de 400 copias por mililitro en la semana 48 del estudio.

RESULTADOS: Hasta la semana 48, se alcanzó y se mantuvo el criterio principal de valoración de menos de 400 copias de ARN del VIH por mililitro en un número significativamente mayor de pacientes del grupo tratado con tenofovir–emtricitabina que en los del grupo tratado con zidovudina–lamivudina (el 84% frente al 73%, respectivamente; intervalo de confianza del 95% para la diferencia: del 4% al 19%; p=0,002). Dicha diferencia descarta la inferioridad de la pauta con tenofovir DF, emtricitabina y efavirenz e indica una respuesta significativamente mayor con esta pauta. Se observaron también diferencias significativas en la proporción de pacientes con niveles de ARN del VIH menores de 50 copias por mililitro (el 80% en el grupo tratado con tenofovir–emtricitabina frente al 70% en el grupo tratado con zidovudina–lamivudina; intervalo de confianza del 95% para la diferencia: del 2% al 17%; p=0,02) y en los aumentos de los recuentos de linfocitos CD4 (190 frente a 158 linfocitos por milímetro cúbico, respectivamente; intervalo de confianza del 95% para la diferencia: 9 a 55; p=0,002). Un número mayor de pacientes del grupo tratado con zidovudina–lamivudina en comparación con el tratado con tenofovir–emtricitabina presentaron acontecimientos adversos que originaron el abandono de los fármacos del estudio (el 9% frente al 4%, respectivamente; p=0,02). En ninguno de los pacientes apareció la mutación K65R.

CONCLUSIONES: Hasta la semana 48, la combinación de tenofovir DF y emtricitabina más efavirenz cumplió los criterios para la no inferioridad con respecto a una dosis fija de zidovudina y lamivudina más efavirenz y demostró ser superior en cuanto a la supresión virológica, la respuesta de los CD4 y la aparición de acontecimientos adversos causantes de abandono de los fármacos del estudio. (Número en ClinicalTrials.gov: NCT00112047 [ClinicalTrials.gov] .)

DISCUSION: El estudio de Gilead 943 es un estudio aleatorizado que compara tenofovir más emtricitabina una vez al día frente a zidovudina/lamivudina dos veces al día combinados con efavirenz. Se incluyeron 517 pacientes con infección VIH sin terapia antirretroviral previa con una carga viral basal de 5 log10 y una mediana de linfocitos CD4 de 233-241 /mm3. En un análisis por intención de tratar, se observó que la proporción de pacientes con carga viral < 400 copias a las 48 semanas fue del 81% en el grupo de tenofovir + emtricitabina + efavirenz y del 70% en el grupo de zidovudina + lamivudina + efavirenz (p=0.005). La proporción de pacientes con carga viral < 50 copias a las 48 semanas fue en ambos grupos de 77% frente a 68%, respectivamente (p=0.034).El incremento de linfocitos CD4 fue de 190 células/mm3 en el grupo de tenofovir + emtricitabina frente a 158 células/mm3 en el grupo de zidovudina + lamivudina (p= 0.002). Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el grupo de tenofovir + emtricitabina (4% frente al 9%; p = 0.016), así como las discontinuaciones del tratamiento debidas a efectos adversos (4% frente al 9%; p = 0.016). El 6% de los pacientes tratados con zidovudina + emtricitabina tuvieron anemia frente al 0% de loa tratados con tenofovir +emtricitabina. El incremento en los niveles de colesterol fueron significativamente más bajos y el volumen de grasa en extremidades significativamente más alto en el grupo de
tenofovir + emtricitabina

Cirugia preventiva para reducir el riesgo de cancer ginecologico en el sindrome de Lynch

2006-01-25T00:38:00.000+01:00

ANTECEDENTES: las mujeres con el síndrome de Lynch ( cancer colorrectal hereditario sin poliposis) presentan un riesgo entre el 40% y el 60% durante toda su vida de presentar cancer de endometrio y un riesgo de entre 10 y 12% de padecer cancer de ovario. No estaba claro el beneficio derivado de la cirugía ginecologica preventiva para las mujeres con este síndrome. Se diseño un estudio para determinar la reduccion en el riesgo de cancer ginecologico asociada con histerectomía (HT) y ovariosalpingectomia bilateral (OSB) preventivas en mujeres con el síndrome de Lynch.
METODOS: se identificaron a 315 mujeres en las que se habia confirmado la presencia de mutaciones en la linea germinal asociadas con el síndrome de Lynch. Se aparearon los datos de las mujeres que habian sido sometidas a HT preventiva (61) y las sometidas a OSB preventiva (47) con los datos de las mujeres que no fueron intervenidas (210 mujeres con cancer de endometrio y 223 con cancer de ovario). Se realizo un seguimiento de las mujeres que habian sido sometidas a cirugía preventiva y sus controles apareados desde la fecha de intervención hasta la aparicion de cancer o hasta que se censuraron los datos en el momento de la ultima visita del seguimiento.

RESULTADOS: no se constato ningun caso de cancer endometrial ni ovarico ni peritoneal primario entre las mujeres sometidas a cirugía preventiva. Se realizo un diagnostico de cancer de endometrio en 69 mujeres del grupo control, para una densidad de incidencia del 0,045 por año y mujer, con lo que se obtuvo una fraccion prevenida del 100%. Se realizo un diagnostico de cancer de ovario de las 12 mujeres control, para una densidad de incidencia de 0,005 por año y mujer, con lo que se obtiene una fraccion prevenida del 100%

CONCLUSIONES: los resultados de este estudio dirigido por Kathleen M indican que la HT con OSB preventiva es una estrategia eficaz para la prevencion del cancer de endometrio y de ovario en las mujeres con síndrome de Lynch.

DISCUSION:
Os recomiendo un link muy bueno sobre la enfermedad de Lynch
http://www.tercertermino.com.ar/cgaicc/espanol/abrirclase.asp?id=7

Seguridad y eficacia de una vacuna atenuada y antirretrovirica contra la gastroenteritis grave por rotavirus.

2006-01-08T20:12:00.000+01:00

Esta semana se han publicado dos articulos sobre dos vacunas contra el rotavirus desarrolladas por dos laboratorios diferentes.

Ensayo 1: Seguridad y eficacia de una vacuna atenuada contra la gastroenteritis grave por rotavirus.

Ensayo 2: Seguridad y eficacia de una vacuna antirreotravirica reagrupada humano-bovina WC3 pentavalente.

El rotavirus es la causa más común de diarrea severa en niños, y causa la muerte de más de 600,000 niños a nivel mundial. El período de incubación de la enfermedad por rotavirus es de aproximadamente 2 días. La enfermedad está caracterizada por vómitos y diarrea acuosa, y fiebre y dolor abdominal. La inmunidad después de la infección es incompleta, pero infecciones posteriores tienden a ser menos severas que la infección original.
El rotavirus tiene una apariencia característica parecido a una rueda, cuando es visualizado mediante microscopio electrónico (el nombre rotavirus es derivado de la palabra en latín “rota”, significando rueda). El virus es estable en el medio ambiente.

Características epidemiológicas: La forma primaria de transmisión es fecal-oral, aunque algunos han reportado bajos títulos del virus en secreciones del conducto respiratorio y otros fluidos corporales. Dado que el virus es estable en el medio ambiente, la transmisión puede ocurrir a través de la ingestión de agua o comida contaminada, y mediante contacto con superficies contaminadas. Las tasas más altas de enfermedad ocurren entre bebés y niños jóvenes, y la mayoría de los niños se infectan antes de cumplir dos años. Los adultos también pueden infectarse, aunque la enfermedad tiende a ser leve.

Diagnóstico: El diagnóstico puede hacerse mediante la detección rápida del antígeno del rotavirus en heces. Las cepas pueden ser caracterizadas aún más mediante pruebas inmunológicas enzimáticas o PCR.

Tratamiento: Para personas con sistemas inmunes saludables, la gastroenteritis por rotavirus es una enfermedad auto-limitada, que dura sólo unos cuantos días. El tratamiento no es específico, y consiste en terapia de rehidratación oral para prevenir la deshidratación. Aproximadamente uno de cada 40 niños con gastroenteritis por rotavirus va a requerir hospitalización para la administración de fluidos intravenosos.

Prevención: En 1998, la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos aprobó el uso de una vacuna de virus vivo (Rotashield) para niños. Sin embargo, el Comité Consejero en Prácticas de Inmunizaciones recomendó que el Rotashield no siguiera siendo recomendado para niños en los Estados Unidos porque algunos datos indicaron una fuerte asociación entre Rotashield y la intosuscepción (obstrucción intestinal) en algunos niños durante la primera o segunda semana después de la vacunación.

Durante unos años toda esperanza se perdio para desarrollar una vacuna eficaz para la prevencion del rotavirus. En los ultimos años dos empresas farmaceuticas se aventuraron a realizar ensayos clinicos a gran escala para evaluar la seguridad y la eficacia de una vacuna. Rotarix (GSK): una vacuna monovalente derivada de una cepa de rotavirus humano y Rotateq ( Merck): una vacuna pentavalente derivada de una cepa bovina. Esta semana el NEJM publica los dos ensayos clinicos. Las dos vacunas son via oral, y se administran junto con la DPT. A pesar de las grandes diferencias entre una y otra, ambas son muy eficaces y seguras ( ya que no producen intususpeccion. En estos dos estudios se evidencio un descenso espectacular en el numero de hospitalizaciones por GEA y no se encontraron diferencias respecto a placebo en cuanto a la intussupeccion sugiriendo asi que esta estaba causada por la anterio vacuna (Rotashield). Anticipandose a los resultados de estos dos ensayos la OMS, la alianza global para las vacunas y la inmunización y la asociación de Hill Gates y su esposa Melinda estan dedicando un enorme trabajo para que estas vacunas lleguen a los paises del tercer mundo donde el rotavirus es todavía una causa importante de hospitalización y sobretodo de muerte.

CONCLUSION DE LOS DOS ESTUDIOS: En le primer estudio : el riesgo de intususpeccion intestinal fue similar en los receptores de la vacuna y los del placebo. En el segundo estudio: dos dosis por via oral de la vacuna antiRVH de virus vivos atenuados del tipo GP1 fueron muy eficaces para proteger a los lactantes contra la GEA grave por rotavirus, redujeron de forma significativa la tasa de GEA grave por cualquier causa y no se asociaron a un aumento de itususpeccion intestinal.

Cisplatino y paclitaxel intraperitoneales en el cancer de ovario.

2006-01-08T14:05:00.000+01:00

ANTECEDENTES: la quimioterapia estandar para el cancer de ovario recien diagnosticado es una combinación de platino y taxano. El grupo de oncologia ginecologica llevo a cabo un ensayo aleatorizado de fase 3 en el que comparo el tratamiento de paclitaxel mas cisplatino intravenoso con paclitaxel intravenoso mas cisplatino y paclitaxel intraperitoneales en pacientes con cancer de ovario estadio III.

METODOS: se asignaron aleatoriamente a pacientes con carcinoma ovarico estadio III o con carcinoma peritoneal primario sin masa residual mayor de 1 cm a recibir 135mg de paclitaxel iv por m2 de superficie corporal en un periodo de 24 horas seguidos de, o bien 75mg de cisplatino iv por m2 en el dia 2, o bine 100mg de cisplatino iv por m2 en el dia 2 y 60mg de paclitaxel intraperitoneal por m2 en el dia 8. El tratamiento se administro cada 3 semanas durante 6 ciclos. Se evaluo la calidad de vida.

RESULTADOS: de las 429 pacientes aleatorizadas, 415 cumplian criterios de inclusión. El dolor de grados 3 o 4, el cansancio y los efectos toxicos hematologicos, gastrointestinales, metabolicos y neurologicos fueron mas frecuentes en el grupo de tratamiento intraperitoneal que en el grupo de tratamiento intravenoso. Solo el 42% de las pacientes en el grupo con tratamiento intraperitoneal terminaron los 6 ciclos de terapia asignados, pero la mediana de durancion de supervivencia sin progresión en los grupos iv e intraperitoneal fueron respectivamente, 18,3 y 23,8 meses. La mediana de durancion de supervivencia global de los dos grupos fue de 49,7 y 65,6 meses. La calidad de vida era significativamente peor en el grupo con tratamiento intraperitoneal antes del ciclo 4 y de tres a seis semanas después del tratamiento, pero no un año después del tratamiento.

CONCLUSIONES: en comparación con el paclitaxel iv mas cisplatino, el paclitaxel iv mas cisplatino y paclitaxel intraperitoneales mejora la supervivencia en pacientes con cancer de ovario estadio III sometidas a una citorreduccion quirurgica optima.

DISCUSION: el cancer de ovario es la primera causa de muerte de cancer ginecologica, lo padecen 1 de 70 mujeres, el pronostico depende del estadio. El diagnostico precoz es muy difícil por lo que la mayoria de los diagnosticos se hacen en estadios avanzados. Casi el 90% de los canceres de ovario son de origen epitelial y su incidencia aumenta con la edad. Los factores de riesgo para padecer este tipo de cancer son geneticos y ser nuligesta.

Los tumores pueden ser epiteliales, germinales y de los cordones sexuales-estroma, aquí solo voy a nombrar los epiteliales. Los tumores epiteliales pueden ser: 1. serosos: los mas frecuentes, contienen un liquido seroso la mayoria son bilaterales y son 3 veces mas malignos que los mucinosos. Si presentan cuerpos de psamoma presentan buen pronostico. 2. mucinosos: la mayoria son benignos, y contiene quistes multiloculados que pueden llegar a pesar mas de 100kg. Estos tumores estan llenos de mucina. 3. endometriales: la mayoria son malignos, el 10% se asocian a endometriosis ovarica (quistes de chocolate). 4. de celulas claras: se considera una variante de carcinoma endometroide. 5. tumor de Brenner: suelen ser benignos.

La clinica del cancer de ovario es poco especifica, el síntoma mas frecuente es el hinchazon abdominal, el dolor abdominal y la metrorragia. Puede aparecer un síndrome constitucional, ascitis y palpacion de tumoracion pelvica. Casi siempre se diagnostica en un estadio avanzado.
El diagnostico del cancer de ovario es histologico, sin embargo nos podemos apoyar en las tecnicas de imagen, historia familiar y biomarcadores. La ecografia transvaginal es la tecnica mas efectiva en el screenig. La TAC se utiliza para el estudio de extensión. Los biomarcadores mas especificos son el CA125 que esta elevado en la mayoria de los tumores, pero no en todos. Es mas especifico en mujeres postmenopausicas. El CEA es mas especifico del cancer de ovario mucinoso. La alfafetoproteina, se considerea ideal en el cancer del seno endodermico. HCG: aumentado en los tumores embrionarios. La via de diseminación suele ser por implantación directa por siembra peritoneal. La extensión linfatica se produce por las vias principales a los ganglios paraaorticos y la via hematogena es menos frecuente.

Estadios del cancer de ovario:

Estadio I: limitado al ovario
Estadio II: afectación pelvica.
Estadio III: afectación de peritoneo ( se incluye la capsula hepatica,epiplon y delgado), adenopatias inguinales y retroperitoneales.
Estadio IV: con metastasis.

Los grados de diferenciación, son G1: bien diferenciado, G2 moderadamente diferenciado y G3 indiferenciado.

El tratamiento inicial del cancer de ovario es siempre quirurgico. En pacientes jóvenes con deseos reproductivos y con estadios precoces se puede hacer una cirugía conservadora, en cambio en pacientes con estadios avanzados hay que extirpar la mayor cantidad de neoplasia.
En estadios avanzados (>IIB) se utiliza poliquimioterapia adyuvante con cisplatino y derivados del taxol. En estadios IA y IB no precisan quimioterapia adyuvante si presentan G1 como G2. los estadios IA y IB con G3 y estadios IC precisaran terapia adyuvante con cisplatino.
Pasados los 6 cilos de quimioterapia se realiza sistemáticamente un laparotomía para conocer el estado de la enfermedad, llamada “second look” si la primera cirugía quito todo el tumor y cirugía de rescate si hay restos de tumor.
Es importante descartar las recidivas después del tratamiento, con valoración clinica, bioquímica (marcadores tumorales) y radiologica.

En nuestro hospital la comision de tumores ha elaborado unas guias de diagnostico y tratamiento de tumores malignos, pero no hacen mención alguna al cancer de ovario a pesar de ser un cancer frecuente.

Suspension de las transfusiones profilacticas para la prevencion de accidentes cerebrovasculares en anemia de celulas falciformes.

2006-01-02T18:31:00.000+01:00

ANTECEDENTES: las transfusiones profilácticas previenen los ictus en niñon con anemia de celulas falciformes que presentan un resultado anomalo en la ecografia doppler transcraneal. Sin embargo, se desconoce durante cuanto tiempo deberan mantenerse las transfusiones en estos niños.

METODOS: En este estudio se estudio a niñon con anemia falciforme que presentaban un riesgo elevado para desarrollas un ictus según el doppler transcraneal de deteccion precoz y que habian sido transfundios durante 30 meses o mas, periodo durante el cual los parámetros de la ecografia doppler se normalizaron. Los niños fueron asignadoa aleatroriamente a continuar con las transfusiones o a suspenderlas. Se excluyo a los niños con estenosis graves en la angiografía cerebral por resonancia magnetica. El criterio principal de valoración compuesto fue la aparcion de ictus o un cambio en el resultado del doppler indicativo de ictus.

RESULTADOS: El estudio se detuvo tras la aleatorizacion de 79 de los 100 niños que se pretendia incorporar al estudio. Entre los 41 niños del grupo en el que se suspendieron las transfusiones, se constaron resultados indicativos de alto riesgo en el doppler en 14 y se produjo un ictus en otros dos al cabo de una media de 4,5 de la ultima transfusión. Ningunos de estos acontecimientos del criterio de valoración compuesto se observo en los 38 niños que siguieron recibiendo transfusiones. El promedio de los resultados de los dos ultimos doppler transcraneales pretransfusionales fue el unico factor pronostico del criterio de valoración compuesto.

CONCLUSIONES: suspender las transfusiones para la prevencion del ictus en los niñosn con anemia de celulas falciformes se traduce en una elevada tasa de reversión a velocidades de flujo sanguineo anomalas en las ecografias doppler transcraneales y en el icuts.

DISCUSION: La transfusión forma parte integral del tratamiento de la drepanocitosis desde 1930. Inicialmente se empleó para corregir la anemia severa, y no fue hasta la década de los 50 que se comenzó a utilizar en el tratamiento y prevención de sus complicaciones. Actualmente la terapia transfusional en esta enfermedad tiene indicaciones precisas, y se utiliza en forma de 3 modalidades terapéuticas: transfusión simple, exanguinotransfusión y régimen de hipertransfusión. Sus efectos beneficiosos se deben a: el aumento del hematócrito (Hto), la dilución y remoción de las células con hemoglobina S (HbS), la disminución de la viscosidad sanguínea y mejoría del flujo, el aumento de la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos y la reducción de la eritropoyesis
Las transfusiones repetidas inevitablemente incrementan los riesgos de efectos adversos: reacciones febriles no hemolíticas (RFNH), urticaria, aloinmunización eritrocitaria (AE), reacciones hemolíticas, transmisión de infecciones (hepatitis B, hepatitis C), sobrecarga de hierro e hiperviscosidad

Acción disciplinaria aplicada por comités médicos y comportamientos previos en la facultad de medicina.

2005-12-24T17:23:00.000+01:00

ANTECEDENTES: los datos que apoyan la profesionalidad como una medida critica de competencia en la educación médica son limitados. En este estudio de casos y controles, se investigo la asociación la relación entre acción disciplinaria contra médicos en ejercicio con comportamientos previos contrarios a la ética profesional en la facultad de medicina. También se examino los tipos diferentes de comportamientos que son mas predictivos de acción disciplinaria contra los médicos en ejercicio con comportamientos contrario a la ética profesional en la facultad de medicina.

METODOS: en el estudio se incluyeron a 235 licenciados de tres facultades de medicina que fueron sancionados por uno de 40 comités médicos estatales entre 1990 y 2003. El grupo control, formado por 429 médicos, estaba emparejado con el grupo de médicos caso según la facultad de medicina y el año de licenciatura. Las variables de predicción de la facultad de medicina incluían la presencia o la ausencia de informes que describían comportamientos contrarios a la ética profesional, las calificaciones, las puntuaciones de las pruebas estandarizadas y las características demográficas. A los informes se les asigno una clasificación global para comportamiento contrario a la ética profesional. Aquellos que cumplían el umbral de comportamiento contrario a la ética profesional fueron clasificados nuevamente en ocho equipos de comportamiento asignados a una categoría de gravedad (moderada o grave).

RESULTADOS: la existencia de una acción disciplinaria aplicada por un comité medico presento una estrecha asociación con la presencia de antecedentes de comportamiento contrario con la ética profesional en la facultad de medicina con un riesgo poblacional atribuible de acción disciplinaria del 26%. Los tipos de comportamiento contrarios a la ética profesional mas solidamente vinculados con la acción disciplinaria fueron la irresponsabilidad grave y capacidad gravemente reducida de automejora. La acción disciplinaria aplicada por un comité medico también se asocia con puntuaciones bajas en la prueba de admisión a la facultad de medicina y malas calificaciones en los dos primeros años de la carrera de medicina pero la asociación con estas variables era menos estrecha que con el comportamiento contrario a la ética profesional

CONCLUSIONES: en este estudio de casos y controles, la acción disciplinaria contra los médicos en ejercicio aplicada por comités médicos, presentaba una estrecha relación con los antecedentes de comportamiento contrario a la ética profesional en la facultad de medicina. Los estudiantes en los que dicha asociación era mas estrecha fueron los que aparecían descritos como irresponsables o como con una capacidad reducida para mejorar su comportamiento. La profesionalidad debería tener un papel fundamental en las facultades de medicina y a lo largo de la carrera de todo medico.