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domingo, octubre 26, 2008
domingo, octubre 07, 2007
Vacunación de la gripe en personas mayores
La gripe sigue siendo una causa muy importante de enfermedad y muerte. Todos los años la gripe y sus complicaciones son responsables de casi 200000 hospitalizaciones y 44000 muertes. Las vacunas frente a la gripe, son seguras y efectivas. De las vacunas disponibles para la gripe existen dos tipos; las inactivadas y las vivas atenuadas contra el virus de la gripe. Esta ultima aprobada por la FDA desde el año 2003 y de administración intranasal.
El beneficio de la vacunación antigripal de ancianos se ha cuestionado en diversos trabajos. Se argumentaba que en los escasos estudios sobre vacunación de la gripe con mayores de 65 años los beneficios clínicos de la vacuna y las respuestas de anticuerpos del organismo caían en picado a partir de la octava década de la vida.
Las personas mayores al estar incluidas en un grupo de riesgo alto, son candidatas a recibir vacunación anual. Estudiar las consecuencias de la vacunación es muy importante para diseñar programas de salud.Casi todos los estudios que analizan la efectividad de la vacuna de la gripe en gente mayor se han realizado en una temporada o en pocas temporadas. Dado que el virus de la gripe presenta una gran variabilidad entre diferentes temporadas, estos estudios a corto plazo pueden no reflejar del todo la realidad en periodos más largos.
Esta semana se publica en el NEJM un articulo que difiere del resto de los ya publicados, por ser un articulo en un grupo de riesgo determinado ( gente mayor) y por analizar los efectos a largo plazo (varias temporadas). Los autores son conscientes de que este trabajo puede conllevar un sesgo de confusión debido a que se trata de un estudio observacional; sin embargo, en análisis de subgrupos específicos de la población estudiada se confirma que la vacuna es eficaz, aunque quizá algo menos de lo que sugieren los resultados globales del estudio.
METODOS: se recogieron los datos de 18 cohortes de personas mayores en la comunidad de la HMO. Se utilizó la regresión logística para estimar la efectividad de la vacuna en la prevención de las hospitalizaciones y de muerte después de ajustar con las covariables mas importantes.
RESULTADOS: En este estudio se analizaron 713872 observaciones persona-temporada. La mayoría de las condiciones medicas definidas como de moderado-alto riesgo fueron más prevalentes en pacientes vacunados que en los no vacunados. La vacunación se asocio con una reducción de un 27% en el riesgo de hospitalización por neumonía y por gripe, con una Odds ratio (OR) ajustada de 0,73 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) entre 0,68 y 0,77. Además se produjo un descenso en el riesgo de muerte (totales) del 48% (OR: 0,52; CI 95%, 0,50-0,55). Las estimaciones fueron estables para todos los grupos de edad y los grupos de riesgo.
CONCLUSIONES: durante las diez estaciones en las que duro el estudio, la vacunación frente a la gripe se asocio con una reducción significativa en el riesgo de hospitalización por neumonía o gripe y con un menor riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada.
RESULTADOS: En este estudio se analizaron 713872 observaciones persona-temporada. La mayoría de las condiciones medicas definidas como de moderado-alto riesgo fueron más prevalentes en pacientes vacunados que en los no vacunados. La vacunación se asocio con una reducción de un 27% en el riesgo de hospitalización por neumonía y por gripe, con una Odds ratio (OR) ajustada de 0,73 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) entre 0,68 y 0,77. Además se produjo un descenso en el riesgo de muerte (totales) del 48% (OR: 0,52; CI 95%, 0,50-0,55). Las estimaciones fueron estables para todos los grupos de edad y los grupos de riesgo.
CONCLUSIONES: durante las diez estaciones en las que duro el estudio, la vacunación frente a la gripe se asocio con una reducción significativa en el riesgo de hospitalización por neumonía o gripe y con un menor riesgo de muerte en pacientes de edad avanzada.
martes, octubre 02, 2007
Colesterol HDL, Niveles Muy Bajos de Colesterol LDL y Eventos Cardiovasculares
Las dislipemias son trastornos del metabolismo lipídico que cursan con alteraciones de la concentración y/o composición de las lipoproteínas plamásticas.Las lipoproteínas de alta densidad (LDL), las lipoproteínas más aterogénicas, contienen gran cantidad de colesterol y suponen el 70% del colesterol total. Los niveles deseables de colesterol LDL varían en función del riesgo cardiovascular que presente cada individuo. Los objetivos terapéuticos van a depender del riesgo global del paciente teniendo en cuenta si es leve, moderado o máximo y las concentraciones de LDL. (Las directrices de tratamiento propuestas por la NCEP). Por ejemplo; El objetivo de los pacientes con mayor riesgo (enfermedad coronaria o alguna otra forma de afectación aterosclerótica, riesgo de coronariopatía a los 10 años > 20%, o diabetes mellitus) es disminuir los niveles de LDL colesterol <100 mg/dL. En los pacientes con muy alto riesgo se ha visto en los estudios la utilizad de disminuir el LDL por debajo de 70 mg/dL. En los ensayos clínicos con estatinas, se ha demostrado que los pacientes tratados presentan menos eventos cardiovasculares. Esta reducción de riesgo cardiovascular es proporcional al descenso de LDL (un descenso de 40 mg de LDL supone un descenso de un 24% de los eventos cardiovasculares). A pesar de todo esto en estos ensayos clínicos en el grupo de pacientes tratados, persisten pacientes con una riesgo cardiovascular poco despreciable.
Una posible explicación de este hecho son los niveles bajos de HDL de estos pacientes. A pesar del tratamiento con estatinas, los niveles de colesterol pueden seguir estando bajos y por lo tanto, aumentar el riesgo cardiovascular. El descenso del colesterol HDL, colesterol que representa el 20-30% del total, se acompaña de un aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Estudios poblacionales han demostrado que el colesterol HDL es un importante predictor inversamente proporcional al riesgo cardiovascular. En el estudio Framingham, HDL era un factor de riesgo más importante que el LDL. De hecho, un aumento de 1mg del HDL esta asociado a un descenso del 24% en el riesgo de enfermedad coronaria futura. Por ello los niveles de HDL (independientemente de LDL) se están tomando como objetivos en el tratamiento de un paciente con dislipemia. De hecho, en la actualidad se debate, si en los pacientes con niveles LDL muy bajos, los niveles de HDL siguen siendo irrelevantes (obtenemos la respuesta en el estudio publicado esta semana).
En el estudio TNT (Treating New Targets) publicado en el New England Journal of Medicine hace dos años, 2661 pacientes tratados con estatinas (atorvastatina) consiguieron unos niveles de LDL por debajo de 70mg/dL. Esta semana se publica en el NEJM un análisis post hoc del estudio TNT, en el que se analiza la relación entre los eventos cardiovasculares mayores y los niveles de HDL en pacientes tratados con estatinas y con enfermedad coronaria. También se estudio si esta relación se mantenía, cuando los niveles de LDL estaban por debajo de 70mg/dL (hasta ahora se pensaba que esta relación no existía).
El endpoint primario de este estudio fue el supervivencia primaria, medida como el tiempo a padecer un primer evento cardiovascular mayor ( muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio (IAM), parada cardiorrespiratoria (PCR) o ictus). En este estudio vieron como en otros estudios, que los niveles de HDL en pacientes que tomaban estatinas eran predictores de eventos cardiovasculares mayores (tanto si se consideraba el HDL como una variable continua o por quintiles). Cuando estos resultados se estratificaban por los niveles de LDL persistía esta asociación. Incluso en pacientes con niveles de LDL por debajo de 70mg/dL, los pacientes en los quintiles mas altos de HDL presentaban menos riesgo de padecer eventos cardiovasculares mayores que los que se situaban en los quintiles mas bajos (p=0.03).
domingo, septiembre 23, 2007
El locus TRAF1-C5 aumenta el riesgo de Artritis Reumatoide con Anticuerpos Anti Peptido Cíclico Citrulado.
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad inflamatoria articular crónica más frecuente en la población general. Predomina en el sexo femenino y la incidencia es mayor entre los 40-60 años. Se considera que la AR se desarrolla en sujetos genéticamente predispuestos por la acción de un factor ambiental. Se relaciona en el 70% de los casos con el haplotipo DR4, lo que indica cierta predisposición genética. DR4- asociación a la artritis reumatoide. DR3-asociación con toxicidad renal por sales de oro y penicilamina y toxicidad cutánea y hematológica por sales de oro. Se ha demostrado que los genes PTPN22 y HLA-DRB1 tiene una fuerte asociación con la artritis reumatoide. Variaciones de estos genes aumentan el riesgo de padecer un subtipo de AR severa que se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti peptido cíclico citrulado (PCC). Histológicamente se observa una sinovitis crónica con hiperplasia e hipertrofia de las células sinoviales, acompañada por un infiltrado de monocitos y linfocitos T (sobre todo CD4 y en menor medida CD8 citotóxicos). Ambas poblaciones expresan el antígeno de activación inicial CD69. En la membrana sinovial se forma factor reumatoide y otras inmunoglobulinas policlonales, que determinan la formación de inmunocomplejos in situ.
Aparte del los AINES, corticoides y los fármacos modificadores de la enfermedad actualmente se están utilizado para el tratamiento los siguientes fármacos; Inhibidores del TNF alfa como el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) o el infliximab (Remicade, anticuerpo monoclonal quimérico frente a TNF alfa) que controlan la sintomatología de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Con menos experiencia de uso pero que también se pueden utilizar en el tratamiento de la AR, el adalimumab ( Humira, un anticuerpo totalmente humanizado) y el ya conocido rituximab (rituxan) que se utiliza mas en el tratamiento de linfomas. Estos fármacos, al interferir con el sistema inmune, en algunas ocasiones alteran sus funciones produciendo aumento en la incidencia de infecciones severas y aparición de anticuerpos anti-DNA, sin desarrollo concomitante de lupus. En pacientes con enfermedad severa que no responden a tratamiento o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis se utiliza tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina y la leflunomida.
Esta semana se publica un articulo en el NEJM en el que se demuestra una asociación entre una variante genética en el locus TRAF1-C5 del cromosoma 9 y el aumento de riesgo de padecer artritis reumatoide con anticuerpos Anti Peptido Cíclico Citrulado.
Estudio en el que participaron 1522 pacientes con AR y 1850 controles. Todos los pacientes presentaban el Ac. Anti Peptido Cíclico Citrulado (PCC). En total se genotiparon mas de 300000 polimorfismos. Se encontró una asociación significativa con AR en dos genes que están relacionados con la inflamación crónica; el TRAF1 ( que codifica el factor 1 del receptor del factor de necrosis tumoral) y el C5 ( que codifica el componente 5 del complemento).
Aparte del los AINES, corticoides y los fármacos modificadores de la enfermedad actualmente se están utilizado para el tratamiento los siguientes fármacos; Inhibidores del TNF alfa como el etanercept (receptor TNF alfa tipo II unido a IgG1) o el infliximab (Remicade, anticuerpo monoclonal quimérico frente a TNF alfa) que controlan la sintomatología de la enfermedad en aquellos pacientes refractarios al tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Con menos experiencia de uso pero que también se pueden utilizar en el tratamiento de la AR, el adalimumab ( Humira, un anticuerpo totalmente humanizado) y el ya conocido rituximab (rituxan) que se utiliza mas en el tratamiento de linfomas. Estos fármacos, al interferir con el sistema inmune, en algunas ocasiones alteran sus funciones produciendo aumento en la incidencia de infecciones severas y aparición de anticuerpos anti-DNA, sin desarrollo concomitante de lupus. En pacientes con enfermedad severa que no responden a tratamiento o que presentan manifestaciones severas extraarticulares como vasculitis se utiliza tratamiento inmunosupresor. La azatioprina, la ciclofosfamida, la ciclosporina y la leflunomida.
Esta semana se publica un articulo en el NEJM en el que se demuestra una asociación entre una variante genética en el locus TRAF1-C5 del cromosoma 9 y el aumento de riesgo de padecer artritis reumatoide con anticuerpos Anti Peptido Cíclico Citrulado.
Estudio en el que participaron 1522 pacientes con AR y 1850 controles. Todos los pacientes presentaban el Ac. Anti Peptido Cíclico Citrulado (PCC). En total se genotiparon mas de 300000 polimorfismos. Se encontró una asociación significativa con AR en dos genes que están relacionados con la inflamación crónica; el TRAF1 ( que codifica el factor 1 del receptor del factor de necrosis tumoral) y el C5 ( que codifica el componente 5 del complemento).
sábado, septiembre 22, 2007
La Esclerosis Sistémica esta Asociada a un Polimorfismo del Factor de Crecimiento de Tejido Conectivo ( CTGF )
La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad generalizada originada por el depósito excesivo de los componentes del tejido conjuntivo en los órganos, expresado en forma de fibrosis tisular. Afecta predominantemente a la piel. Suele aparecer en mujeres entre los 30 y 50 años. Se distinguen dos formas clínicas fundamentales: 1) La ES con afectación cutánea limitada, que puede presentarse como síndrome de CREST y 2) La ES con afectación cutánea difusa, con afectación visceral importante.
La esclerosis puede afectar exclusivamente a la piel en la forma con afectación cutánea limitada. Dentro de la formas clínicas posibles, la más frecuente es la morfea en placas y otras formas son la morfea en gotas, morfea generalizada y la morfea lineal.
Aunque es desconocida, se asocian factores genéticos y ambientales que producen cuadros similares (sílice, aceite de colza, cloruro de polivinilo, bleomicina) como causas de esta enfermedad. Se cree que la patogenia es debida a 3 mecanismos: anomalías inmunológicas, alteraciones vasculares y trastorno en la síntesis del colágeno. Un agente lesivo frente al endotelio desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares, que sintetizarían factores proinflamatorios que exacerbarían el daño endotelial, manteniendo a los fibroblastos en una situación de activación permanente, produciendo colágeno de caraterísticas normales pero en cantidad excesiva.
Fenómeno de Raynaud Es el primer síntoma de la ES (95%) y expresa la regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el frío son los factores desencadenantes más habituales. Después las alteraciones cutáneas que es la manifestación más característica Aparece en todos los pacientes. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutáneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectación visceral. En la cara es típico observar la pérdida de los pliegues lineales que confiere inexpresividad al rostro, la microstomía y un aumento de los surcos peribucales verticales. La piel pierde sus anejos debido a la infiltración colágena por debajo de la epidermis. Además se encuentra a tensión, lo que produce una limitación de la movilidad y ulceraciones en los extremos de los dedos y en las prominencias óseas. Otras Alteraciones producidas por esta enfermedad sistemica son a nivel musculoesquelético, gastrointestinal, renal, pulmonar y cardiaco.
Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnóstico es obvio. Sin embargo, para el diagnóstico precoz de la enfermedad, resultan muy útiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculación del lecho ungueal y demuestra la alteración endotelial típica de esta enfermedad.
La evolución es más favorable para las formas con afectación cutánea limitada (supervivencia a 10 años 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensión pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria. El pronóstico es peor en las formas con afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10 años 55%) con afectación visceral.
En un estudio publicado por las doctoras Carmen Fonseca y Gisela Lindahl esta semana en el NEJM genotiparon a 1000 individuos un polimorfismo (G-945C) en el gen promotor del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF). Estudiaron el efecto de este polimorfismo en la transcripción del factor de crecimiento de tejido conectivo (también llamado CCN2). Este factor de crecimiento (CTGF) esta sobreexpresado en las biopsias de los órganos de pacientes con ES. El factor de crecimiento de tejido conectivo se ha asociado con la proliferación de fibroblastos, la producción de matriz extracelular y la formación de tejido de adherencia y granulación. Todos ellos se han asociado al CTGF ( en español FCTC)
En el estudio llevado a cabo en el Royal Free Hospital de Londres, concluyeron que el polimorfismo G-945 C de la región promotora del factor de crecimiento de tejido conectivo confería susceptibilidad para desarollar esclerosis sistemica.
La esclerosis puede afectar exclusivamente a la piel en la forma con afectación cutánea limitada. Dentro de la formas clínicas posibles, la más frecuente es la morfea en placas y otras formas son la morfea en gotas, morfea generalizada y la morfea lineal.
Aunque es desconocida, se asocian factores genéticos y ambientales que producen cuadros similares (sílice, aceite de colza, cloruro de polivinilo, bleomicina) como causas de esta enfermedad. Se cree que la patogenia es debida a 3 mecanismos: anomalías inmunológicas, alteraciones vasculares y trastorno en la síntesis del colágeno. Un agente lesivo frente al endotelio desencadenaría la activación de diferentes tipos celulares, que sintetizarían factores proinflamatorios que exacerbarían el daño endotelial, manteniendo a los fibroblastos en una situación de activación permanente, produciendo colágeno de caraterísticas normales pero en cantidad excesiva.
Fenómeno de Raynaud Es el primer síntoma de la ES (95%) y expresa la regulación anormal del flujo sanguíneo como consecuencia de las lesiones vasculares. El stress y el frío son los factores desencadenantes más habituales. Después las alteraciones cutáneas que es la manifestación más característica Aparece en todos los pacientes. Se inicia en las zonas distales y avanza proximalmente. La rapidez de los cambios cutáneos se relaciona con la mayor gravedad de la afectación visceral. En la cara es típico observar la pérdida de los pliegues lineales que confiere inexpresividad al rostro, la microstomía y un aumento de los surcos peribucales verticales. La piel pierde sus anejos debido a la infiltración colágena por debajo de la epidermis. Además se encuentra a tensión, lo que produce una limitación de la movilidad y ulceraciones en los extremos de los dedos y en las prominencias óseas. Otras Alteraciones producidas por esta enfermedad sistemica son a nivel musculoesquelético, gastrointestinal, renal, pulmonar y cardiaco.
Cuando la enfermedad alcanza una fase avanzada el diagnóstico es obvio. Sin embargo, para el diagnóstico precoz de la enfermedad, resultan muy útiles los hallazgos de la capilaroscopia, que estudia la microcirculación del lecho ungueal y demuestra la alteración endotelial típica de esta enfermedad.
La evolución es más favorable para las formas con afectación cutánea limitada (supervivencia a 10 años 75%), exceptuando aquellos casos en que se produce hipertensión pulmonar primaria o cirrosis biliar primaria. El pronóstico es peor en las formas con afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10 años 55%) con afectación visceral.
En un estudio publicado por las doctoras Carmen Fonseca y Gisela Lindahl esta semana en el NEJM genotiparon a 1000 individuos un polimorfismo (G-945C) en el gen promotor del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF). Estudiaron el efecto de este polimorfismo en la transcripción del factor de crecimiento de tejido conectivo (también llamado CCN2). Este factor de crecimiento (CTGF) esta sobreexpresado en las biopsias de los órganos de pacientes con ES. El factor de crecimiento de tejido conectivo se ha asociado con la proliferación de fibroblastos, la producción de matriz extracelular y la formación de tejido de adherencia y granulación. Todos ellos se han asociado al CTGF ( en español FCTC)
En el estudio llevado a cabo en el Royal Free Hospital de Londres, concluyeron que el polimorfismo G-945 C de la región promotora del factor de crecimiento de tejido conectivo confería susceptibilidad para desarollar esclerosis sistemica.
lunes, septiembre 17, 2007
Contaminacion atmosferica y riesgo cardiovascular ( efectos isquemicos y tombóticos)
La OMS estima que se producen todos los años aproximadamente 800000 muertes prematuras a consecuencia de la contaminación ambiental. En 2004 se publicó un artículo en el Circulation que asociaba la exposición a corto plazo de aire contaminado al aumento de riesgo en la morbilidad y mortalidad cardiovascular (isquemia, arritmias e insuficiencia cardiaca). Miller este año en el NEJM demostró lo mismo en una exposición a largo plazo, con un aumento del 76% en el riesgo de muerte cardiovascular. Modelos preclínicos de exposición a partículas de aire contaminado han demostrado una aceleración en el desarrollo de la placa aterosclerótica y un aumento de la agregación plaquetaria. Los estudios epidemiológicos y clínicos realizados hasta ahora han demostrado un empeoramiento de los síntomas de la angina y exacerbación de la isquemia relacionada con el esfuerzo después de una exposición a aire contaminado. Estos resultados clínicos están limitados por la imprecisión de los datos recogidos con respecto a la contaminación ambiental y al efecto de variables de confusión como son los factores sociales y ambientales.Realizar una exposición controlada de aire contaminado puede minimizar estos sesgos y ayudar a desarrollar una investigación que valide la asociación entre datos de exposición y salud cardiovascular. Hasta ahora se ha demostrado que la exposición a diesel diluido de combustión en individuos sanos causaba inflamación pulmonar, descenso de las defensas antioxidantes pulmonares y una alteración de la función fibrinolítica y vascular. La exposición a la contaminación atmosférica no se ha estudiado en pacientes que han presentado enfermedad coronaria. Estos pacientes pueden ser mas susceptibles a los efectos cardiovasculares de la contaminación, por ello esta semana en el NEJM se publica un articulo referente a esta cuestion por el Dr. Mills de la universidad de Edimburgo.
En el estudio se realizó una exposición controla a una combustión de diesel en pacientes con enfermedad coronaria previa estable para determinar los efectos directos en el miocardio y la función tanto fibrinolítica como vascular. Como conclusión en este estudio realizado a 20 individuos se concluyó que una exposición breve a una combustión de diesel promueve la isquemia miocárdica e inhibe la capacidad endógena fibrinolica en hombres con enfermedad coronaria estable.
jueves, septiembre 13, 2007
Idraparinux en el tratamiento y profilaxis secundaria de la enfermedad tromboembólica ( TEP y TVP )
Los anticoagulantes tradicionales para la profilaxis y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica son la heparina y el acenocumarol. Estos dos fármacos tienen dos limitaciones importantes; una ventana terapéutica muy estrecha de anticoagulación óptima sin sangrado y una relación dosis-respuesta muy variable según los diferentes individuos que hacen necesaria una monitorización estrecha (analíticas frecuentes). La variabilidad de la heparina no fraccionada se debe en parte a la diferente biodisponibilidad subcutánea de la heparina y a la ocupación de los sitios de unión de ésta por diferentes proteínas plasmáticas. Otra gran limitación de la heparina es la habilidad reducida de inactivar la trombina, fibrina, factor Xa y plaquetas activadas en el trombo, por lo que el trombo puede seguir creciendo durante el tratamiento o puede reaparecer coágulos después de cesar el tratamiento. Estas limitaciones han hecho que se desarrollen nuevos anticoagulantes. Los más destacados son los inhibidores directos de la trombina y los inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux e idraparinux).El fondaparinux (Arixtra) es la primera molécula que se sintetizo; produce una inhibición específica e indirecta del factor Xa mediada por su unión (reversible aunque de elevada afinidad) a la AT. Esta inhibición del factor Xa da lugar a una inhibición de la génesis de trombina y, por tanto, de la fibrina necesaria para la formación y el crecimiento del trombo. Ha demostrado una mayor eficacia que la enoxaparina en la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa tras cirugía ortopédica mayor (artroplastia total de cadera y rodilla, fractura de cadera) y en las cirugías abdominales con alto riesgo de tromboembolismo. También se utiliza para el tratamiento del TEP agudo y la TVP aguda sin TEP. Otra indicación que esta en estudio es para la profilaxis de TVP en individuos con antecedentes de trombocitopenia inducida por la heparina. A parte del sangrado otros efectos adversos son la anemia, nauseas y fiebre.
El idraparinux es un derivado igualmente sintético de la molécula de fondaparinux que resulta un fármaco atractivo por sus ventajas en la dosificación (puesto que su vida media de 130 h) y su farmacocinética perfectamente predecible, que hacen que pueda administrarse por vía subcutánea una vez por semana sin necesidad de controles analíticos. El resto de sus características farmacocinéticas, así como su mecanismo de acción, son similares a las ya descritas para fondaparinux.
Esta semana se han publicado en el NEJM dos artículos originales del grupo Van Gogh de Ámsterdam.
En uno de ellos estudiaron si una dosis fija semanal de idraparinux puede sustituir a la tradicional combinación de heparina y antagonistas de la vitamina K en pacientes que presentan TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (tromboembolismo pulmonar). Como conclusión vieron que una dosis semanal de idraparinux durante 3 o 6 meses era equivalente a la pauta tradicional en pacientes con TVP. Sin embargo en los pacientes con TEP el inhibidor indirecto era menos eficaz.
En el otro estudio evaluaron pacientes que habían completado 6 meses de tratamiento anticoagulante convencional para la TVP o TEP. Posteriormente se les aleatorizaba a recibir otros 6 meses de tratamiento profiláctico con idaparinux. Al final del estudio vieron que el idraparinux era eficaz en la prevención de tromboembolismos recurrentes pero que aumentaba el riesgo de sangrado (hemorragias intracraneales).
jueves, agosto 16, 2007
Sonicacion: un nuevo metodo para el diagnostico de infecciones de prótesis de cadera y rodilla.
La implantación de prótesis de caderas es una práctica muy habitual en nuestro medio. La supervivencia suele ser muy buena y esta se ve comprometida en dos excepciones; 1) la infeccion y 2) la disfuncion aseptica de la prótesis. En España se colocan entre 30.000 y 40.000 prótesis, esto supone una mejoría sin precedentes en la calidad de vida de nuestros pacientes. Las infecciones de prótesis articulares suceden entre 1-3% de los procedimientos anuales, lo que supone entre 1.000 y 3.000 casos.
A pesar de las medidas preventivas para evitar infecciones (ej. utilización de antibioticos en el perioperatorio) todavía las cifras son altas, principalmente por el numero tan alto de procedimientos y el difícil diagnostico. La infeccion de la prótesis suele ser adquirida durante la cirugía o perioperatoriamente. Se pueden ver presentaciones agudas en infecciones causadas por Staphilococus aureus, Streptococus piogenes y Bacelios entericos. En cambio, las presentaciones indolentes, aparecen mas frecuentemente en infecciones causadas por Sthafilococos coagulasa negativos y difteroides. Las bacterias adheridas a los materiales extraños se encuentran en una situación fisiológica distinta de la habitual. Se encuentran en un estado estacionario en lugar de en crecimiento logarítmico y se encuentran embebidas de una cubierta o biofilm (glicocálix). Los mecanismos de defensa del huesped pierden eficacia en esa situación; incluso los propios materiales (especialmente el polimetilmetacrilato) ejercen un efecto inmunodepresor local al inhibir la fagocitosis y la función de linfocitos. Además, inicialmente se creía que esta sustancia impedía la difusión de los antibióticos y por ello fracasaban los tratamientos. Hoy sabemos sin embargo, que se da una verdadera resistencia in vivo por la propia situación metabólica de las bacterias y no por la barrera mecánica del slime o por menor cantidad de nutrientes. En la practica, el aislamiento del organismo causal es muy complejo y por lo general el manejo suele ser especulativo. Por todo ello es primordial mejorar las técnicas diagnosticas.
Por lo general, para hacer un diagnostico de infección protésica, se realiza un cultivo periprotésico. Este método no ha diseñado para el diagnostico de infecciones protesicas, siendo la sensibilidad y espeficidad son poco concluyentes. En el estudio realizado por Trampuz diagnosticaron infecciones mediante cultivos obtenidos de las prótesis, después de un proceso de despegamiento de las bacterias adheridas mediante sonicacion (Técnica que consiste en la aplicación de ultrasonidos produciendo una intensa agitación que despega las bacterias de las prótesis) y compararon este método con el convencional.
Se realizaron cultivos obtenidos mediante sonicacion de las prótesis, y vieron que esta técnica era mas sensible que el cultivo tradicional del tejido periprotesico, sobretodo en pacientes que habían recibido tratamiento antibiótico previamente.
sábado, julio 21, 2007
Pronostico de las portadoras de la mutación BRCA-1 y BRCA-2 en el cancer de mama.
El cancer de mama es el tumor mas frecuente en la mujer. Es hormonodependiente. El riesgo es significativamente menor en mujeres con menarquia tardia, menopausia precoz y en aquellas que a los 18 años ya han tenido su primer embarazo a termino.Entre el 8% y 10% de los casos de cancer de mama son familiares. Las mutaciones de BRCA-1 suponen en torno al 5% de los casos. El BRCA1 esta situado en el cromosoma 17q21 y parece participar en la reparacion del DNA. El síndrome BRCA-1 incluye un aumento de riesgo de padecer cancer de ovario en las mujeres y de próstata en los hombres. El BRCA-2 situado en el cromosoma 11, puede ser responsable hasta del 3% de los casos de cancer de mama. Las mutaciones se acompañan de un aumento de riesgo de cancer de mama en ambos sexos. Aproximadamente el 60% de los judios de Israel son Ashkenazi.
Antecendentes: algunas de las características del cáncer de mama en mujeres con la mutación BRCA-1 sugieren que el cáncer de mama hereditario tiene un mal pronostico. Por todo ello, se llevo a cabo un estudio nacional de mujeres israelíes para determinar la influencia de la mutación de BRCA-1 o BRCA-2 en el pronóstico del cáncer de mama.
Metodos: se obtuvieron todos los datos de los casos incipientes de cancer de mama invasivo diagnosticados entre enero de 1987 y diciembre de 1988. Se obtuvieron los datos de la biopsia y clinicos de todos los casos. Se analizaron todas las muestras (extracción de ADN del tumor) para la detección de las mutaciones. Para cada sujeto analizado, se revisaron los datos patologicos y oncologicos.
Resultados: se recibieron muestras de biopsias en 1794 de 2514 sujeos (71%). De estas mujeres se obtuvieron los datos de las historias clinicas de 1545 (86%). La mutación BRCA-1 o BRCA-2 se detecto en el 10% de las mujeres con descendencia Ashkenazi. La OR de muerte por cancer de mama, no fue diferente entre portadores y no portadores de estas mutaciones. (OR BRCA1, 0.76; 95% [CI], 0.45 to 1.30; P=0.31; OR BRCA2 carriers, 1.31; 95% CI, 0.80 a 2.15; P=0.28). Entre las mujeres que fueron tratadas con quimioterapia, el riesgo relativo de muerte entre las mujeres portadoras de BRCA-1 era de 0.48 (95% CI, 0.19 a 1.21; P=0.12).
Conclusiones: en mujeres israelíes, las tasas de muerte por cáncer de mama son similares en pacientes portadoras y no portadoras de la mutación BRCA-1.
domingo, junio 17, 2007
La Rosiglitazona (Avandia); ¿Asociada a aumento de riesgo de infarto de miocardio (IAM) y muerte por causas cardiovasculares?
Las tiazolidindionas son antidiabeticos que actuan disminuyendo la resistencia a la insulina en el tejido adiposo, musculo esqueletico e higado. Se unen al receptor nucler PPAR. Reducen la produccion de glucosa hepatica y aumentan la utilizacion periferica de glucosa. Dentro de este grupo destacan dos: la pioglitazona (Actos) y la Rosiglitazona (Avandia).
La rosiglitazona (Avandia), es un farmaco que se utiliza como alternativa a sulfoniloureas y metformina, aunque la eficacia comparativa no esta claramente establecida; de precio superior a las sulfonilureas y menos experiencia. Las indicaciones principales de este farmaco son la diabetes mellitus tipo 2. En monoterapia: En paicentes que no toleran o esta contraindicada la metformina. En doble terapia: asociada a metformina, en pacientes que no se controlan con dosis maximas de metformina, asociada con sulfonilureas, en pacientes no controlados con dosis maximas de estas y que no toleran metformina. En triple terapia: asociada a metformina y sulfoniluras, en pacientes que no se controlan con doble terapia. Esta indicada sobre todo en pacientes con sobrepeso. Estan apareciendo ultimamente nuevas indicaciones en las enfermedades que estan relacionadas con la resistencia a la insulina y el sindrome metabolico.
Este farmaco puede causar aumento de apetito y aumento del peso corporal. Es un farmaco que puede favorecer la retencion de liquidos, sobre todo si se asocia a insulina por lo que es preciso vigilar la aparicion de signos y sintomas de insuficiencia cardiaca. Por ello es un farmaco que esta contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepatica, uso conjunto de insulina o diabetes mellitus tipo 1.
Este farmaco se aprobo en 1999 por su habilidad de reducir la glucemia y de controlar los niveles de hemoglobina glicosilada. Los estudios inciales no estudiaban los efectos de este farmaco en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes (morbilidad y mortalidad cardiovascular). Esto es especialmente importante ya que el 65% de las muertes de los pacientes diabeticos estan relacionadas con causas cardiovasculares. Por ello en el NEJM de esta semana han publicado un metaanalisis comparando los estudios que utilizaron rosiglitazona y placebo y poder asosorar sobre el efecto del farmaco en el pronostico cardiovascular.
A continuacion os muestro un resumen del articulo publicado esta semana en el NEJM;
Métodos: Se realizaron búsquedas en la literatura publicada, en el sitio web de la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los EE.UU. y en un registro de ensayos clínicos mantenido por el fabricante del fármaco (GlaxoSmithKline). Los criterios para la inclusión en nuestro metaanálisis comprendían una duración del estudio de más de 24 semanas, el uso de un grupo de control aleatorizado que no recibía rosiglitazona y la disponibilidad de los datos para el infarto de miocardio y la muerte por causas cardiovasculares. De 116 estudios potencialmente relevantes, 42 ensayos satisfacían los criterios de inclusión. Tabulamos todos los casos de infarto de miocardio y de muerte por causas cardiovasculares.
Resultados: Los datos se combinaron mediante un modelo de efectos fijos. En los 42 ensayos, la edad media de los pacientes fue de aproximadamente 56 años y la concentración de hemoglobina glicosilada basal media de aproximadamente un 8,2%. En el grupo de los pacientes tratados con rosiglitazona, en comparación con el grupo control, la razón de probabilidad para el infarto de miocardio fue de 1,43 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 1,98; p=0,03) y la razón de probabilidad para la muerte por causas cardiovasculares de 1,64 (IC del 95%: 0,98 a 2,74, p=0,06).
Conclusiones: La rosiglitazona se asoció con un incremento significativo del riesgo de infarto de miocardio y con un incremento del riesgo de muerte por causas cardiovasculares al límite de la significación estadística. Nuestro estudio estaba limitado por la falta de acceso a las fuentes de datos originales , que hubieran permitido un análisis del tiempo transcurrido hasta cada acontecimiento. A pesar de estas limitaciones, los pacientes y los profesionales sanitarios deben tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan graves efectos adversos cardiovasculares en relación con el tratamiento con rosiglitazona para la diabetes tipo 2.
viernes, junio 15, 2007
Eprodisato (Fibrillex) un Nuevo Farmaco para el Tratamiento de la Amiloidosis.
La amiloidosis es una enfermedad infrecuente, caracterizada por depósito de fibrillas de amiloide en los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos; condicionando alteraciones funcionales y estructurales según la localización e intensidad del depósito. Amiloide: Proteina autóloga, fibrilar, estructura molecular terciaria en disposición B-plegada. Propiedades: insoluble y resistencia a proteólisis. Tres grandes grupos de fibrillas amiloideas:
Fibrillas AL ( Amiloid Ligth chain), derivada de las células plasmáticas y que contiene cadenas ligeras de inmunoglobulina (Amiloidosis primaria).
Fibrillas ATTR (Transtiretin), derivada de forma mutante de pre-albumina transportadora de tiroxina y retinol (Polineuropatía amiloidea familiar).
Fibrillas AA (Amiloid Asociated protein), es una proteína no inmunoglobulina sintetizada por el hígado (SAA) (Amiloidosis secundaria).
Fibrillas AL ( Amiloid Ligth chain), derivada de las células plasmáticas y que contiene cadenas ligeras de inmunoglobulina (Amiloidosis primaria).
Fibrillas ATTR (Transtiretin), derivada de forma mutante de pre-albumina transportadora de tiroxina y retinol (Polineuropatía amiloidea familiar).
Fibrillas AA (Amiloid Asociated protein), es una proteína no inmunoglobulina sintetizada por el hígado (SAA) (Amiloidosis secundaria).
Clasificacion de la amiloidosis:
Amiloidosis de cadenas ligeras (AL): la más frecuente; aparece en la amiloidosis primaria idiopática y en la amiloidosis asociada a mieloma múltiple.
Amiloidosis por amiloide A (AA): es la amiloidosis secundaria o reactiva, como complicación de una enfermedad crónica de base, infecciosa o inflamatoria.
Amiloidosis heredofamiliares: varios tipos heredados de forma autosómica dominante.
Amiloidosis en relación con la hemodiálisis crónica (AB2M).
Causas frecuentes de amiloidosis AA:
Artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante.
Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
Infecciones crónicas: Tbc, osteomielitis,etc.
Artropatía psoriásica.
Enfermedad de Crohn.
Neoplasias: carcinoma de células renales, Enf de Hodgkin, enfermedad de Castleman.
Amiloidosis AA:
Los procesos inflamatorios, a través de los macrófagos conducen a un aumento en la liberación de interleukina I, estimulando esta la síntesis de SAA (reactante de fase aguda) por el hígado.
SAA es normalmente degradada hacia productos solubles por la acción del sistema monocito-macrófago asociado a estearasas.
Los individuos que tienen la incapacidad de metabolizar la SAA en forma apropiada favorecerían la generación de moléculas insolubles AA
Clinica:
Riñón: proteinuria, sd nefrótico e insuficiencia renal. Trombosis de las venas renales cuando se asocia a síndrome nefrótico.
Hígado: hepatomegalia, elevación de FA.
Piel: pápulas céreas elevadas.
Corazón: ICC, cardiomegalia, miocardiopatía restrictiva, arritmias.
Aparato digestivo: macroglosia, obstrucción o ulceración GI, hemorragias, pérdida de proteínas o alteración de motilidad esofágica.
Articulaciones: depósitos periarticulares de amiloide, edema dorsal de los dedos, signos de almohadillado del hombro, artritis simétricas
Sistema nervioso: neuropatía periférica, hipotensión postural, demencia tipo Alzheimer, sd del túnel del carpo (AL y AB2M).
Respiratorio: obstrucción de vía aérea, SAOS, infiltrado intersticial con patrón restrictivo o pleuritis.
Hematológicos: alteración en la síntesis de factores de coagulación.
Endocrinos: infiltración de tiroides y suprarrenales (tiroiditis, Enf. de Addison).
Oculares: opacidad amiloide en cuerpo vítreo y deformidad en los bordes pupilares.
Diagnostico:
Sospecha clínica.
OJO!! Macroglosia + sd del túnel carpiano.
Biopsia: muestra de grasa subcutánea abdominal: tinción rojo de congo (+) en 80%. Si negativa: biopsia rectal o del órgano afecto.
Buscar discrasia de células plasmáticas ( inmunoelectroforesis en sangre y orina) y biopsia de médula ósea.
Buscar mutación de transterrina.
Sospechar AL cuando las anteriores se hayan descartado, con fallo renal o enf. inflamatoria crónica
Pronostico:
Depende del tipo de amiloidosis y de la afectación orgánica.
Promedio de supervivencia en AL: 12 meses.
Supervivencia en la AA: 20 meses.
Desfavorable cuando debuta con MM o que presenta inicialmente ICC.
Riesgo de desarrollar leucemias y SMD: 5%
Principales causas de muerte: IR, fallo cardiaco, infección, perforación o sangrado intestinal (en orden de frecuencia).
Tratamiento:
Depende de la enfermedad de base.
AL: asociada a MM; melfalán y prednisona. Transplante de células progenitoras y fármacos IS (IDOX, yododoxirrubicina, unida al amiloide facilita su reabsorción).
AA: Enfermedad subyacente (AR: agentes citotóxicos; infecciones crónicas: antibióticos):
- mejoría en la función renal y descenso de proteinuria
- resolución parcial en el depósito amiloide
- disminución en la concentración de SAA
Heredofamiliares: Consejo genético y tpte hepático.
FMF: Colchicina.
Dianas de tratamiento de la amiloidosis:
Disminución de la producción de proteína precursora a través de suprimir la respuesta inflamatoria: clorambucil y anti-TNFalfa (AR y espondiloartropatías). Eprodisato.
Estabilizar la estructura nativa, evitando la formacion beta: diflunisal en amiloidosis familiar.
Actuar a nivel del depósito amiloideo.
Líneas de investigación sugieren el papel de los glucosaminoglicanos, como el sulfato de heparina, en la patogenia de la amiloidosis. Interacción entre las proteínas amiloides y los glucosaminoglicanos favorecería el ensamblaje fibrilar, la estabilización del amiloide contribuyendo a su depósito y al desarrollo de la enfermedad. El eprodisato (Fibrillex) pertenece a una nueva clase de compuestos diseñados para dificultar las interacciones entre las proteínas amiloidógenas y los glucosaminoglicanos e inhibir así la polimerización de las fibrillas amiloides y su depósito en los tejidos.
Estudio publicado la semana pasada en el NEJM:
Metodos:
Ensayo multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. Objetivo: evaluar la eficacia y la seguridad del eprodisato en los pacientes con amiloidosis AA y afectación renal.Asignaron aleatoriamente a 183 pacientes de 27 centros a recibir eprodisato o un placebo Duración: 24 meses. El criterio de valoración primario: evaluación de la función renal o la muerte. Empeoramiento de la enfermedad: duplicación de la cifra de creatinina sérica, disminución del aclaramiento en un 50% o más, progresión a nefropatía terminal o la muerte.
Resultados:
Empeoramiento de la enfermedad: (27%) eprodisato y (40%) placebo (p=0,06).
Tasas medias de disminución en el aclaramiento de creatinina: 10,9 y 15,6 mL/min/1,73 m2/año en los que recibieron eprodisato y placebo, respectivamente (p=0,02). El fármaco no influyó de forma significativa sobre la progresión a nefropatía terminal ni sobre el riesgo de muerte. La incidencia de acontecimientos adversos fue similar en los dos grupos.
Conclusiones:
El eprodisato ralentiza el deterioro de la función renal en la amiloidosis AA.
No obstante se necesitan más estudios para generalizar resultados, así como valorar sus efectos en la AL y formas familiares. Nuevas líneas de investigación en modelos animales: fibratos, terbutalina.., actuar a nivel de su producción, inhibición de la interacción entre el SAA y el receptor, anticuerpos anti-amiloide para imnunización pasiva, etc
Realizado por la Dra. Laura Martin Gonzalez.
La aspirina y el riesgo de cáncer colorrectal en relación con la expresión de COX-2
El uso habitual de aspirina reduce el riesgo de neoplasia colorrectal, pero el mecanismo en virtud del cual la aspirina influye en la carcinogénesis en el colon no se conoce con exactitud.En estudios observacionales y ensayos randomizados previos ya se había apuntado la posibilidad de que el uso regular de AAS reducía el riesgo de neoplasias de colon. El mecanismo por el que esto sucede no está completamente aclarado. La principal hipótesis es la inhibición por parte de AAS de la COX-2 y de sus productos (prostaglandinas, eicosanoides...), que podrían regular la angiogénesis, apoptosis y capacidad de invasión tumoral. COX-2 se sobreexpresa de forma progresiva en la secuencia de adenoma a carcinoma.
Hipotesis:
1.El AAS actúa inhibiendo la COX-2 y sus metabolitos, bloqueando el paso de adenoma a carcinoma de colon.
2.El uso regular de AAS debería reducir el riesgo de desarrollo de los tumores en cuyo desarrollo esté implicada COX-2, entre ellos el cáncer de colon.
1.El AAS actúa inhibiendo la COX-2 y sus metabolitos, bloqueando el paso de adenoma a carcinoma de colon.
2.El uso regular de AAS debería reducir el riesgo de desarrollo de los tumores en cuyo desarrollo esté implicada COX-2, entre ellos el cáncer de colon.
Métodos: se evaluo la expresión de ciclooxigenasa-2 (COX-2) mediante el análisis inmunohistoquímico de muestras de cáncer colorrectal incluidas en parafina procedentes de dos amplias cohortes de participantes que aportaron datos sobre su uso de aspirina mediante un cuestionario que se realizaba cada 2 años. Aplicamos el modelo de regresión de Cox a un análisis de riesgos competitivos para comparar los efectos del uso de aspirina sobre el riesgo relativo de cáncer colorrectal en relación con la expresión de COX-2 en el tumor.
Estudio prospectivo con 2 cohortes:
–Nurses’ Health Study (121.701/1976)
–The Health Professionals Folow-up Study (51.529/1986)
22 años de seguimiento (8% de pérdidas)
Multivariante
AAS: uso o no y su duración; dosis
–Nurses’ Health Study (121.701/1976)
–The Health Professionals Folow-up Study (51.529/1986)
22 años de seguimiento (8% de pérdidas)
Multivariante
AAS: uso o no y su duración; dosis
Se excluyen:
–EII
–poliposis familiar
–ca colon con posible carga genética
Entran en el análisis: 82.911 mujeres y 47.363 hombres (130.274).
Durante los 22 años de seguimiento se detectan 1.310 casos de cáncer de colon.
Se obtienen muestras AP de todos los dx confirmados.
Evaluación de COX-2:
–inmunofijación sobre tejido
–Evaluación por dos patólogos (concordancia del 92% entre ambos).
–EII
–poliposis familiar
–ca colon con posible carga genética
Entran en el análisis: 82.911 mujeres y 47.363 hombres (130.274).
Durante los 22 años de seguimiento se detectan 1.310 casos de cáncer de colon.
Se obtienen muestras AP de todos los dx confirmados.
Evaluación de COX-2:
–inmunofijación sobre tejido
–Evaluación por dos patólogos (concordancia del 92% entre ambos).
Analisis estadistico:
Análisis heterogenicidad entre cohortes:
–Q Cochran
–No se encuentran diferencias significativas
Cálculo de incidencia ca. colorectal en la muestra.
Análisis multivariante con modelo de Cox y cálculo de IC del 95%.
Ajustes por edad, sexo, tabaquismo, IMC, ejercicio físico, AF de ca. colorectal, hemorragias digestivas, poliposis, uso complementos vitamínicos, consumo de carne, consumo de alcohol.
Análisis heterogenicidad entre cohortes:
–Q Cochran
–No se encuentran diferencias significativas
Cálculo de incidencia ca. colorectal en la muestra.
Análisis multivariante con modelo de Cox y cálculo de IC del 95%.
Ajustes por edad, sexo, tabaquismo, IMC, ejercicio físico, AF de ca. colorectal, hemorragias digestivas, poliposis, uso complementos vitamínicos, consumo de carne, consumo de alcohol.
Resultados: Durante los 2.446.431 años-persona de seguimiento de 82.911 mujeres y 47.363 hombres, constatamos 636 neoplasias colorrectales nuevas en las que era posible determinar la expresión de COX-2. El 67% de los tumores (423) presentaban una expresión moderada o intensa de COX-2. El efecto del uso de aspirina difería significativamente en relación con la expresión de COX-2 (p para la heterogeneidad=0,02). El uso habitual de aspirina conllevaba una reducción significativa en el riesgo de neoplasias colorrectales que sobreexpresaran COX-2 (riesgo relativo con variables múltiples: 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,52 a 0,78), en tanto que el uso habitual de aspirina no ejercía influencia alguna sobre los tumores con expresión de COX-2 débil o ausente (riesgo relativo con variables múltiples: 0,96; IC del 95%: 0,73 a 1,26). La tasa de incidencia estandarizada por edades para las neoplasias que sobreexpresaban COX-2 fue de 37 por 100.000 años-persona en los participantes que usaban habitualmente aspirina, en comparación con 56 por 100.000 años-persona en los que no tomaban aspirina con asiduidad; en cambio, la tasa para los cánceres con expresión de COX-2 débil o ausente fue de 27 por 100.000 años-persona en los usuarios habituales de aspirina, en comparación con 28 por 100.000 años-persona en los que no la tomaban con regularidad.
El beneficio obtenido depende de dos factores fundamentales:
–Tiempo de tto: a partir de 10 años.
–Dosis: > 1625 mg AAS / semana.
Ambos factores no influyen en COX-2 negativos.
Incidencia:
–AAS: 37 por 100.000 pacientes/año
–No AAS: 56 por 100.000 pacientes/año
El beneficio obtenido depende de dos factores fundamentales:
–Tiempo de tto: a partir de 10 años.
–Dosis: > 1625 mg AAS / semana.
Ambos factores no influyen en COX-2 negativos.
Incidencia:
–AAS: 37 por 100.000 pacientes/año
–No AAS: 56 por 100.000 pacientes/año
Limitaciones:
Entre los usuarios de AAS y el grupo control había una pequeña diferencia respecto a los factores de riesgo para desarrollar ca. colon. Datos insuficientes respecto al uso de otros AINEs (estudios previos no encontraron relación entre AINEs y reducción de riesgo). Ausencia de estandarización para la medición de la expresión de COX-2 en las muestras AP.
Entre los usuarios de AAS y el grupo control había una pequeña diferencia respecto a los factores de riesgo para desarrollar ca. colon. Datos insuficientes respecto al uso de otros AINEs (estudios previos no encontraron relación entre AINEs y reducción de riesgo). Ausencia de estandarización para la medición de la expresión de COX-2 en las muestras AP.
Conclusiones: El uso habitual de aspirina parece reducir el riesgo de tumores colorrectales que sobreexpresan COX-2, pero no así el riesgo de tumores colorrectales con expresión de COX-2 débil o ausente
Aportacion del Dr. Juan Fernandez.
viernes, mayo 18, 2007
Vacunación contra el VPH: ¿Primera vacuna para el cáncer?
El virus del papiloma humano infecta de forma selectiva el epitelio de la piel y las mucosas. Las infecciones pueden ser asintomaticas, producir verrugas o asociarse a diversas neoplasias, benignas o malignas.Las verrugas comunes y plantares son frecuentes en algunos grupos. Los condilomas acuminados (verrugas anogenitales) son las ITS mas frecuentes. La infeccion del cuello uterino por el VPH produce alteraciones de las celulas escamosas que se observan en los frotis de papanicolaou.Las infecciones se trasmiten por contacto directo de las lesiones (contacto personal estrecho. Se ha descubierto una estrecha relación entre la infección por VPH y el desarrollo de displasia y cáncer de cuello uterino. Mas del 95% de los canceres de cuello uterino contienen ADN de los tipos oncogenos de VPH como son el 16, 18 y el 31. Este ADN también esta presente en las lesiones precancerosas. Las manifestaciones clínicas del VPH depende sobre todo de la localización de las lesiones y el tipo de virus.
Hasta la fecha, no se disponía de métodos eficaces para prevenir las infecciones por el VPH, aparte de evitar el contacto con las lesiones infecciosas. Los métodos anticonceptivos pueden ser útiles para prevenir las transmisión. A continuación os muestro los dos estudio publicados esta semana en el NEJM el estudio FUTURE I y FUTURE II:
Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las lesiones cervicales de grado alto
Antecedentes: El papilomavirus humano de los tipos 16 (PVH-16) y 18 (PVH-18) causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales en todo el mundo. Se ha realizado un ensayo de fase 3 a fin de evaluar una vacuna tetravalente frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del PVH (PVH-6/11/16/18) para la prevención de las lesiones cervicales de grado alto asociadas con el PVH-16 y el PVH-18.
Métodos: En este estudio doble ciego asignamos aleatoriamente a 12.167 mujeres de entre 15 y 26 años de edad a recibir tres dosis de un placebo o de una vacuna contra el PVH-6/11/16/18 administradas en el día 1, el mes 2 y el mes 6. El análisis primario se efectuó en una población por protocolo susceptible formada por 5305 mujeres en el grupo al que se le administró la vacuna y 5260 en el grupo que recibió el placebo en las que no existían pruebas virológicas de infección por el PVH-16 ni el PVH-18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis (mes 7). El criterio de valoración primario compuesto fue la presencia de una neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 ó 3, un adenocarcinoma in situ o cáncer de cuello del útero relacionados con el PVH-16 o el PVH-18.
Resultados: El seguimiento de las participantes se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis de vacuna o de placebo. La eficacia de la vacuna para la prevención del criterio de valoración primario compuesto fue del 98% (intervalo de confianza del 95,89% [IC]: 86 a 100) en la población por protocolo susceptible y del 44% (IC del 95%: 26 a 58) en una población por intención de tratar de todas las mujeres sometidas a la aleatorización (con o sin infección anterior). La eficacia estimada de la vacuna contra todas las lesiones cervicales de grado alto, independientemente del tipo causal de PVH, en esta población por intención de tratar fue del 17% (IC del 95%: 1 a 31).
Conclusiones :En las mujeres jóvenes sin infección previa por el PVH-16 ni por el PVH-18 del grupo que recibió la vacuna, la aparición de neoplasias intraepiteliales cervicales de grado alto relacionadas con el PVH-16 o el PVH-18 fue significativamente menor que en las mujeres que recibieron el placebo.
Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las patologías anogenitales
Antecedentes: Se realizó un ensayo de fase 3 a fin de evaluar la eficacia de una vacuna tetravalente profiláctica para prevenir las patologías anogenitales asociadas con el papilomavirus humano (PVH) de los tipos 6, 11, 16 y 18.
Métodos: En este estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que se realizó con 5455 mujeres de entre 16 y 24 años de edad, asignamos a 2723 de ellas a recibir la vacuna y a 2732 a recibir el placebo en el día 1, el mes 2 y el mes 6. Los criterios de valoración coprimarios compuestos fueron la incidencia de condiloma acuminado, neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal o cáncer y la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ o cáncer asociados con el PVH de los tipos 6, 11, 16 ó 18. Los datos para el análisis primario se recabaron en una población por protocolo susceptible de mujeres en las que no existían pruebas virológicas de PVH de los tipos 6, 11, 16 ni 18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis.
Resultados; El seguimiento de las mujeres se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis. En la población por protocolo se realizó el seguimiento de lesiones vulvares, vaginales o perianales en 2261 mujeres (el 83%) del grupo vacunado y en 2279 (el 83%) del grupo que recibió el placebo. Por patología cervical se siguió a 2241 mujeres (el 82%) en el grupo que recibió la vacuna y a 2258 (el 83%) en el grupo que recibió el placebo. La eficacia de la vacuna fue del 100% para todos los criterios de valoración coprimarios. En un análisis por intención de tratar en el que se incluyó a las mujeres con infección o enfermedad prevalentes causadas por PVH de tipos vacunal y no vacunal, la vacunación redujo la tasa de cualquier lesión vulvar, vaginal o perianal, independientemente del tipo de PVH causal, en un 34% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 15 a 49), y la tasa de lesiones cervicales, independientemente del tipo de PVH causal, en un 20% (IC del 95%: 8 a 31).
Conclusiones; La vacuna tetravalente redujo de forma significativa la incidencia de lesiones anogenitales asociadas con el PVH en mujeres jóvenes.
La vacuna frente al VPH se puede definir como la primera vacuna frente al cáncer. Es importante destacar que la infección de VPH puede asociarse a otras neoplasias (cabeza y cuello). Es un descubrimiento muy importante, aunque la eficacia de la vacuna esta limitada por ciertos factores como son: No todos los canceres son producidos por las cepas 16 y 18 (en los que actúa la vacuna), de hecho “solo “ un 70% de los canceres cervicales por VPH están producidos por los tipos 16 y18. Hay que vacunar a las mujeres, antes de que se infecten por estos dos tipos de VPH. En general, es difícil ver si la vacuna puede prevenir el cáncer, dada la fase de inducción tan prolongada. Otras preguntas que quedan en el aire son: ¿Hay que vacunar a los hombres?, ¿cuanto dura el efecto de la vacuna?, ¿Se pueden dar menos de tres vacunas?, ¿llegara esta vacuna donde realmente se necesita (tercer mundo)?, ¿Puede prevenir los otros tipos de cáncer ( orofaringeo)? El descubrimiento de esta vacuna, no quita para que sigamos haciendo screening a la población general y a la vacunada
Hasta la fecha, no se disponía de métodos eficaces para prevenir las infecciones por el VPH, aparte de evitar el contacto con las lesiones infecciosas. Los métodos anticonceptivos pueden ser útiles para prevenir las transmisión. A continuación os muestro los dos estudio publicados esta semana en el NEJM el estudio FUTURE I y FUTURE II:
Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las lesiones cervicales de grado alto
Antecedentes: El papilomavirus humano de los tipos 16 (PVH-16) y 18 (PVH-18) causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales en todo el mundo. Se ha realizado un ensayo de fase 3 a fin de evaluar una vacuna tetravalente frente a los tipos 6, 11, 16 y 18 del PVH (PVH-6/11/16/18) para la prevención de las lesiones cervicales de grado alto asociadas con el PVH-16 y el PVH-18.
Métodos: En este estudio doble ciego asignamos aleatoriamente a 12.167 mujeres de entre 15 y 26 años de edad a recibir tres dosis de un placebo o de una vacuna contra el PVH-6/11/16/18 administradas en el día 1, el mes 2 y el mes 6. El análisis primario se efectuó en una población por protocolo susceptible formada por 5305 mujeres en el grupo al que se le administró la vacuna y 5260 en el grupo que recibió el placebo en las que no existían pruebas virológicas de infección por el PVH-16 ni el PVH-18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis (mes 7). El criterio de valoración primario compuesto fue la presencia de una neoplasia intraepitelial cervical de grados 2 ó 3, un adenocarcinoma in situ o cáncer de cuello del útero relacionados con el PVH-16 o el PVH-18.
Resultados: El seguimiento de las participantes se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis de vacuna o de placebo. La eficacia de la vacuna para la prevención del criterio de valoración primario compuesto fue del 98% (intervalo de confianza del 95,89% [IC]: 86 a 100) en la población por protocolo susceptible y del 44% (IC del 95%: 26 a 58) en una población por intención de tratar de todas las mujeres sometidas a la aleatorización (con o sin infección anterior). La eficacia estimada de la vacuna contra todas las lesiones cervicales de grado alto, independientemente del tipo causal de PVH, en esta población por intención de tratar fue del 17% (IC del 95%: 1 a 31).
Conclusiones :En las mujeres jóvenes sin infección previa por el PVH-16 ni por el PVH-18 del grupo que recibió la vacuna, la aparición de neoplasias intraepiteliales cervicales de grado alto relacionadas con el PVH-16 o el PVH-18 fue significativamente menor que en las mujeres que recibieron el placebo.
Vacuna tetravalente frente al papilomavirus humano para prevenir las patologías anogenitales
Antecedentes: Se realizó un ensayo de fase 3 a fin de evaluar la eficacia de una vacuna tetravalente profiláctica para prevenir las patologías anogenitales asociadas con el papilomavirus humano (PVH) de los tipos 6, 11, 16 y 18.
Métodos: En este estudio doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que se realizó con 5455 mujeres de entre 16 y 24 años de edad, asignamos a 2723 de ellas a recibir la vacuna y a 2732 a recibir el placebo en el día 1, el mes 2 y el mes 6. Los criterios de valoración coprimarios compuestos fueron la incidencia de condiloma acuminado, neoplasia intraepitelial vulvar o vaginal o cáncer y la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical, adenocarcinoma in situ o cáncer asociados con el PVH de los tipos 6, 11, 16 ó 18. Los datos para el análisis primario se recabaron en una población por protocolo susceptible de mujeres en las que no existían pruebas virológicas de PVH de los tipos 6, 11, 16 ni 18 al cabo de 1 mes de la administración de la tercera dosis.
Resultados; El seguimiento de las mujeres se llevó a cabo, como promedio, en los 3 años posteriores a la administración de la primera dosis. En la población por protocolo se realizó el seguimiento de lesiones vulvares, vaginales o perianales en 2261 mujeres (el 83%) del grupo vacunado y en 2279 (el 83%) del grupo que recibió el placebo. Por patología cervical se siguió a 2241 mujeres (el 82%) en el grupo que recibió la vacuna y a 2258 (el 83%) en el grupo que recibió el placebo. La eficacia de la vacuna fue del 100% para todos los criterios de valoración coprimarios. En un análisis por intención de tratar en el que se incluyó a las mujeres con infección o enfermedad prevalentes causadas por PVH de tipos vacunal y no vacunal, la vacunación redujo la tasa de cualquier lesión vulvar, vaginal o perianal, independientemente del tipo de PVH causal, en un 34% (intervalo de confianza del 95% [IC]: 15 a 49), y la tasa de lesiones cervicales, independientemente del tipo de PVH causal, en un 20% (IC del 95%: 8 a 31).
Conclusiones; La vacuna tetravalente redujo de forma significativa la incidencia de lesiones anogenitales asociadas con el PVH en mujeres jóvenes.
La vacuna frente al VPH se puede definir como la primera vacuna frente al cáncer. Es importante destacar que la infección de VPH puede asociarse a otras neoplasias (cabeza y cuello). Es un descubrimiento muy importante, aunque la eficacia de la vacuna esta limitada por ciertos factores como son: No todos los canceres son producidos por las cepas 16 y 18 (en los que actúa la vacuna), de hecho “solo “ un 70% de los canceres cervicales por VPH están producidos por los tipos 16 y18. Hay que vacunar a las mujeres, antes de que se infecten por estos dos tipos de VPH. En general, es difícil ver si la vacuna puede prevenir el cáncer, dada la fase de inducción tan prolongada. Otras preguntas que quedan en el aire son: ¿Hay que vacunar a los hombres?, ¿cuanto dura el efecto de la vacuna?, ¿Se pueden dar menos de tres vacunas?, ¿llegara esta vacuna donde realmente se necesita (tercer mundo)?, ¿Puede prevenir los otros tipos de cáncer ( orofaringeo)? El descubrimiento de esta vacuna, no quita para que sigamos haciendo screening a la población general y a la vacunada
domingo, marzo 11, 2007
Vacunación antigripal con virus vivos atenuados o con virus inactivados en los lactantes y los niños pequeños
La vacuna es un preparado de antígenos procedentes de microorganismos patógenos cuya finalidad es la creación de anticuerpos que reconozcan y ataquen a la infección y, por lo tanto, produzcan la inmunidad del organismo inoculado. La vacuna suele consistir en dosis muy pequeñas del propio agente (forma inactiva o atenuada) que origina la enfermedad, por lo que provoca la creación de anticuerpos que permanecen en el organismo y lo protegen en el caso de futuros contagios.Las dos grandes propiedades que deben reunir las vacunas son la eficacia y la inocuidad. La eficacia depende de que la vacuna contenga los antigenos responsables del poder inmunogeno, que son aquellos que inducen una buena respuesta inmune. La inocuidad supone que la vacuna esta desprovista de poder patogeno, y debe lograrse este objetivo sin que se modifiquen los antigenos responsables del poder inmunogeno. Las vacunas se clasifican en dos grandes grupos: vacunas vivas o atenuadas y muertas o inactivas. y cada una, a su vez, en vacunas bacterianas y viricas.
En el estudio se evaluaron a cerca de 8,000 niños de 249 centros internacionales. 8,352 proporcionaron datos completos de seguridad y 7,852 completaron todo el protocolo del estudio. Los lugares donde se llevó a cabo el estudio se encontraban en Estados Unidos, Europa, Asia y Oriente Medio. Los niños tenían entre 6 y 59 meses de edad, y no habían sufrido episodios recientes de sibilancia ni habían sido diagnosticado con asma grave. Fueron asignados de manera aleatoria para recibir la vacuna activa atenuada (FluMist) o la vacuna inactiva en forma de inyección. La vacuna activa fue mucho más eficaz, se presentaron 54.9 por ciento menos casos de gripe en los que recibieron la versión activa que en la inyectada.
Hay varias razones que podrían explicar por qué la vacuna activa es más efectiva en este grupo de corta edad. Primero, cuando la vacuna se administra en forma de aerosol por la nariz, los anticuerpos se desarrollan en el lugar más indicado, porque el virus de la gripe se transmite a través del aire y con frecuencia es inhalado por la nariz. Además, la vacuna activa parece ofrecer una protección más amplia contra diferentes tipos de cepas de la gripe en los niños, aún para las cepas que no están incluidas en la vacuna. La sibilancia se presentó con más frecuencia en niños que recibieron la vacuna en forma de aerosol nasal, sobre todo en niños menores de 12 meses. Por esa razón, Belshe aseguró que no recomendaría la vacuna nasal en niños menores de un año.
Las hospitalizaciones por cualquier tipo de causa también fueron más altas en el grupo de aerosol nasal. Actualmente, se recomienda no administrar la vacuna en forma de aerosol nasal a niños con asma, debido al aumento potencial de la sibilancia
En el estudio se evaluaron a cerca de 8,000 niños de 249 centros internacionales. 8,352 proporcionaron datos completos de seguridad y 7,852 completaron todo el protocolo del estudio. Los lugares donde se llevó a cabo el estudio se encontraban en Estados Unidos, Europa, Asia y Oriente Medio. Los niños tenían entre 6 y 59 meses de edad, y no habían sufrido episodios recientes de sibilancia ni habían sido diagnosticado con asma grave. Fueron asignados de manera aleatoria para recibir la vacuna activa atenuada (FluMist) o la vacuna inactiva en forma de inyección. La vacuna activa fue mucho más eficaz, se presentaron 54.9 por ciento menos casos de gripe en los que recibieron la versión activa que en la inyectada.
Hay varias razones que podrían explicar por qué la vacuna activa es más efectiva en este grupo de corta edad. Primero, cuando la vacuna se administra en forma de aerosol por la nariz, los anticuerpos se desarrollan en el lugar más indicado, porque el virus de la gripe se transmite a través del aire y con frecuencia es inhalado por la nariz. Además, la vacuna activa parece ofrecer una protección más amplia contra diferentes tipos de cepas de la gripe en los niños, aún para las cepas que no están incluidas en la vacuna. La sibilancia se presentó con más frecuencia en niños que recibieron la vacuna en forma de aerosol nasal, sobre todo en niños menores de 12 meses. Por esa razón, Belshe aseguró que no recomendaría la vacuna nasal en niños menores de un año.
Las hospitalizaciones por cualquier tipo de causa también fueron más altas en el grupo de aerosol nasal. Actualmente, se recomienda no administrar la vacuna en forma de aerosol nasal a niños con asma, debido al aumento potencial de la sibilancia
Como conclusion: En los niños pequeños, la vacuna de virus vivos atenuados tuvo una eficacia significativamente mayor que la vacuna de virus inactivados. La evaluación de los riesgos y los beneficios indica que la vacuna de virus vivos atenuados resultaría muy eficaz y segura para los niños de entre 12 y 59 meses de edad sin antecedentes de asma ni sibilancias
sábado, marzo 10, 2007
Drenaje endoscópico frente a drenaje quirúrgico del conducto pancreático en la pancreatitis crónica
Una de las caracteristicas de la pancreatitis cronica es el dolor en zona de epigastrio que se puede o no acompañar de nauseas o vomitos. Las pancreatitis cronicas puede ser asintomaticas o manifestarse por dolor en epigastrio incapacitante. En ocasiones el tratamiento de este dolor es muy dificultoso y controvertido. El principal tratamiento del dolor es con analgésicos, inicialmente con preparados que contienen metamizol, paracetamol o antiinflamatorios. A veces son necesarios analgésicos más potentes derivados de la morfina, pero se reservan para los pacientes que siguen presentando dolor a pesar de un tratamiento adecuado con los medicamentos mencionados. El tratamiento con enzimas pancreáticas, dieta u octreotide puede disminuir el dolor, pero la eficacia es muy variable. El bloqueo del plexo celíaco está indicado en pacientes con mal control del dolor pero tiene una duración limitada. La neurolisis solo se recomienda en pacientes con cáncer de páncreas, debido a los riesgos de la tecnica.
A veces es necesario el tratamiento mediante endoscopia e incluso la cirugía para el control del dolor, pero cada paciente requiere una valoración individualizada. Se ha considerado como el tratamiento definitivo con resolucion inmediata del dolor en aproximadamente el 80% de los pacientes. La falta de respuesta puede ser debida a que el dolor tenga otra causa como por ejemplo la inflamación cronica, isquemia o necrosis de los nervios pancreaticos. En este articulo publicado por Cahen se compara la utilización de cirugía con la utilización de endoscopia para tratar este problema. A parte de la eficacia es importante ver la diferencia de complicaciones de cada tecnica. Os muestro a continuación un resumen del articulo.
Antecedentes En los pacientes con pancreatitis crónica que presentan una dilatación del conducto pancreático principal se recomienda la descompresión. Se realizo un ensayo aleatorizado para comparar el drenaje endoscópico y el drenaje quirúrgico del conducto pancreático.
Métodos Podían participar en el estudio todos los pacientes con pancreatitis crónica sintomática y una obstrucción distal del conducto pancreático que no tuvieran una masa inflamatoria. Asignamos aleatoriamente a los pacientes a un drenaje endoscópico transampular del conducto pancreático o a una pancreaticoyeyunostomía. El criterio principal de valoración fue el promedio de la puntuación en la escala de Izbicki para el dolor durante los 2 años de seguimiento. Los criterios de valoración secundarios fueron el alivio del dolor al finalizar el seguimiento, la salud física y mental, la morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria, el número de procedimientos a los que se sometió al paciente y las variaciones de la función pancreática.
Resultados Se aleatorizó a 39 pacientes: 19 fueron asignados al tratamiento endoscópico (16 de los cuales se sometieron a una litotricia) y 20 a la pancreaticoyeyunostomía. Durante los 24 meses de seguimiento, los pacientes sometidos a cirugía, en comparación con los tratados mediante endoscopia, presentaron puntuaciones más bajas en la escala de Izbicki para el dolor (25 frente a 51; p<0,001) y mejores resultados finales en cuanto a la salud física en el cuestionario breve de 36 elementos del Estudio sobre resultados médicos en la Encuesta general de salud (p=0,003). Al finalizar el seguimiento, se logró la remisión completa o parcial del dolor en el 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscópico, en comparación con el 75% de los asignados al drenaje quirúrgico (p=0,007). Las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y las variaciones de la función pancreática fueron parecidas en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes sometidos a endoscopia necesitaron un número mayor de procedimientos que los pacientes sometidos a cirugía (una mediana de ocho frente a tres; p<0,001).
Conclusiones El drenaje quirúrgico del conducto pancreático fue más eficaz que el tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción debida a pancreatitis crónica.
Resultados Se aleatorizó a 39 pacientes: 19 fueron asignados al tratamiento endoscópico (16 de los cuales se sometieron a una litotricia) y 20 a la pancreaticoyeyunostomía. Durante los 24 meses de seguimiento, los pacientes sometidos a cirugía, en comparación con los tratados mediante endoscopia, presentaron puntuaciones más bajas en la escala de Izbicki para el dolor (25 frente a 51; p<0,001) y mejores resultados finales en cuanto a la salud física en el cuestionario breve de 36 elementos del Estudio sobre resultados médicos en la Encuesta general de salud (p=0,003). Al finalizar el seguimiento, se logró la remisión completa o parcial del dolor en el 32% de los pacientes asignados al drenaje endoscópico, en comparación con el 75% de los asignados al drenaje quirúrgico (p=0,007). Las tasas de complicaciones, la duración de la estancia hospitalaria y las variaciones de la función pancreática fueron parecidas en los dos grupos de tratamiento, pero los pacientes sometidos a endoscopia necesitaron un número mayor de procedimientos que los pacientes sometidos a cirugía (una mediana de ocho frente a tres; p<0,001).
Conclusiones El drenaje quirúrgico del conducto pancreático fue más eficaz que el tratamiento endoscópico en pacientes con obstrucción debida a pancreatitis crónica.
Ensayo aleatorizado de la administración de un pulso de corticosteroides como primoterapia en la enfermedad de Kawasaki
La causa de la enfermedad de Kawasaki no se ha aclarado aun, su prevalencia es baja fuera de los países orientales (Japón). Se desconocen los factores de riesgo distintos a la edad, ya que se trata de una enfermedad que se presenta en niños pequeños, con un 80% de pacientes menores de 5 años. Parece que su base es una vasculitis autoinmune que se desarrolla por factores externos (infecciosos) afectando a las membranas de las mucosas, a los ganglios linfáticos, los vasos sanguíneos y el corazón. La enfermedad se presenta con fiebre de comienzo agudo (no responde a AT o AINES), adenopatías cervicales (raro) e alteración de las membranas (ojos y labios rojos, lengua de fresa…). También pueden presentar problemas articulares y cutáneos (desprendimiento de piel, eritema en manos y pies). El diagnostico es clínico aunque es fundamental realizar pruebas de imagen como ecocardiograma o radiografía de tórax. No hay un test espeficico para el diagnostico de vasculitis. Suele haber aumento de PCR, VSG, anemia, leucocitosis y trombocitosis. Del diagnóstico precoz y del inicio del tratamiento puede depender el daño a las arterias coronarias y el corazón. El tratamiento habitual de esta enfermedad es la gammaglobulina intravenosa que se administra en dosis elevadas y cuya efecto se observa dentro de las primeras 24 horas de tratamiento. (se ha demostrado que disminuye la inflamacion y el riesgo de alteraciones coronarias) Además se asocia aspirina pero solo como tratamiento asociado (efecto sobre la inflamacion y las plaquetas) no único ya que lo más efectivo sigue siendo la gammaglobulina intravenosa. A pesar de ello el 2% de los afectados muere por complicaciones de vasculitis coronaria.Posteriormente todos los afectados deben de ser controlados del corazón y deben realizarse un electrocardiograma cada uno o dos años. La complicación más frecuente es la vasculitis coronaria con formación de aneurisma coronario (25%) que puede causar un infarto agudo de miocardio.
El tratamiento estándar en niños con la enfermedad de Kawasaki es: dosis altas de inmunoglobulinas y aspirina. A pesar de este tratamiento casi un 5% desarrollan aneurismas coronarios de los cuales 1% son aneurismas gigantes. El uso de corticoides a dosis altas se esta estudiando en estudios abiertos y es actualmente una controversia. ¿pueden los corticoides prevenir la aparición de aneurismas coronarios? Esta estrategia nunca se ha demostrado con un estudio a doble ciego y controlado con placebo. El estudio que se publica esta semana en el NEJM comparar la utilización de metilprednisona en bolo con placebo añadido al tratamiento convencional con inmunoglobulinas y aspirina.
Métodos Llevamos a cabo un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo para determinar si la adición de metilprednisolona intravenosa a la primoterapia convencional para la enfermedad de Kawasaki reduce el riesgo de trastornos de las arterias coronarias. Se asignó aleatoriamente a pacientes que llevaban con fiebre 10 días o menos a recibir metilprednisolona intravenosa en dosis de 30 mg por kilogramo de masa corporal (101 pacientes), o un placebo (98 pacientes). A continuación, todos los pacientes recibían la terapia convencional de inmunoglobulinas intravenosas (2 g/kg) y aspirina (de 80 a 100 mg/kg al día) hasta que se mantuvieran afebriles durante 48 horas y de 3 a 5 mg/kg al día a partir de ese momento.
Resultados En las semanas 1 y 5 tras la aleatorización, los pacientes de los dos grupos del estudio presentaban dimensiones coronarias similares, que se expresaron como puntuaciones de z ajustadas para la superficie corporal, dimensiones absolutas y variación en las dimensiones. En comparación con los pacientes que recibieron el placebo, en los tratados con metilprednisolona intravenosa se observó un periodo inicial de hospitalización ligeramente más corto (p=0,05) y, en la semana 1, una menor velocidad de sedimentación globular (p=0,02) y tendencia a un menor nivel de proteína C reactiva (p=0,07). Sin embargo, en los dos grupos fueron similares el número de días de estancia hospitalaria, el número de días con fiebre, las tasas de repetición del tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas y el número de acontecimientos adversos.
Conclusiones Nuestros datos no avalan la adición de una dosis de metilprednisolona intravenosa en un pulso único al tratamiento convencional con inmunoglobulinas intravenosas como primoterapia sistemática de los niños con la enfermedad de Kawasaki. Esto lo diferencia de otras enfermedades vasculiticas cronicas.
domingo, marzo 04, 2007
Un anticuerpo monoclonal humano (CNTO 1275) frente a la interleuquina 12/23 para el tratamiento de la psoriasis
La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante de etiología desconocida, caracterizada por placas eritematodescamativas de bordes netos. Está presente el fenómeno de Koebner, que consiste en la reproducción de las lesiones ante traumatismos. Puede existir afectación ungueal y/o articular . Las lesiones pueden ser desencadenadas por traumatismos, infecciones (estreptococos), fármacos (litio, indometacina, betabloqueantes), interrupción de corticoides, estrés y cambios endocrino-metabólicos (embarazo, puerperio). Los tratamientos más sencillos -lubricantes, queratolíticos, esteroides tópicos, derivados de la vitamina D y antralina- deben ser ensayados en primer lugar en los pacientes con un número limitado de lesiones. La exposición a la luz solar resulta beneficiosa. Los antimetabolitos sistémicos se deben emplear sólo en los pacientes con afectación cutánea o articular grave. Los fármacos inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato mofetilo) se han utilizado en los casos graves o recalcitrantes, pero estos fármacos todavía no se han aprobado No se deben emplear los esteroides sistémicos.
Ya se ha intentado utilizar anticuerpos monoclonales frente a la psoriasis. Es el caso de un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 k del hamster chino que se une a los CD11a humanos. Llamado efalizumab con nombre comercial: raptiva. El efalizumab inhibe la unión del LFA-1 a las moléculas de adhesión intercelular de tipo 1 (ICAM-1) con lo que impide la adhesión de los leucocitos a otras células. En definitiva no deja que lleguen leucocitos al lugar de la psoriasis.
También se ha visto que el la psoriasis se produce una respuesta inmune tipo I aberrante y que hay unas citoquinas que están relacionadas con esta respuesta son la IL12 e IL23 Ambas citoquinas se sobreexpresan en las placas de psoriasis. Estas citoquinas son la diana del anticuerpo monoclonal al que nos vamos a referir El anticuerpo monoclonal CNTO 1275 se desarrolló contra ambas interleuquinas. Este anticuerpo se une a la subunidad p40 presente en ambas citoquinas. Al unirse el anticuerpo con la subunidad se bloquea la intereaccion de la IL12 y 23 con los receptores de membrana. En este estudio fase II se evaluó la seguridad y la eficacia de este anticuerpo monoclonal en pacientes con psoriasis moderada grave. Os muestro el resumen del estudio:
Antecedentes Los linfocitos que se infiltran en la piel y que expresan citoquinas de tipo 1 se han vinculado a la fisiopatología de la psoriasis. Evaluamos la seguridad y la eficacia de un anticuerpo monoclonal humano frente a la interleuquina 12/23 en el tratamiento de la psoriasis.
Métodos En este ensayo doble ciego y controlado con placebo, 320 pacientes con psoriasis en placas de grado moderado a grave fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 (una dosis de 45 mg, una dosis de 90 mg, cuatro dosis semanales de 45 mg o cuatro dosis semanales de 90 mg) o placebo; 64 pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. Los pacientes asignados al anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 recibieron una dosis adicional en la semana 16 en caso necesario. Los pacientes asignados al placebo se cruzaron para recibir una dosis de 90 mg de anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la semana 20.
Resultados Hubo una mejoría de al menos el 75% en el índice de área y gravedad de la psoriasis en la semana 12 (el criterio principal de valoración) en el 52% de los pacientes que recibieron 45 mg del anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en el 59% de los que recibieron 90 mg, en el 67% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 45 mg y en el 81% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 90 mg, en comparación con el 2% de los que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación), y hubo una mejoría de al menos el 90% en el 23%, el 30%, el 44% y el 52%, respectivamente, de los pacientes que recibieron el anticuerpo monoclonal, en comparación con el 2% de los pacientes que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación). Se produjeron acontecimientos adversos en el 79% de los pacientes tratados con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en comparación con el 72% de los pacientes del grupo placebo (p=0,19). Se produjeron acontecimientos adversos serios en el 4% de los que recibieron el anticuerpo monoclonal y en el 1% de los que recibieron el placebo (p=0,69).
Conclusiones Este estudio demuestra la eficacia terapéutica de un anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la psoriasis y proporciona más pruebas a favor de la existencia de un papel de las citoquinas p40 interleuquina 12/23 en la fisiopatología de la psoriasis. Se necesitan estudios de mayor tamaño para determinar si los acontecimientos adversos serios pueden limitar la utilidad clínica de este nuevo objetivo terapéutico
También se ha visto que el la psoriasis se produce una respuesta inmune tipo I aberrante y que hay unas citoquinas que están relacionadas con esta respuesta son la IL12 e IL23 Ambas citoquinas se sobreexpresan en las placas de psoriasis. Estas citoquinas son la diana del anticuerpo monoclonal al que nos vamos a referir El anticuerpo monoclonal CNTO 1275 se desarrolló contra ambas interleuquinas. Este anticuerpo se une a la subunidad p40 presente en ambas citoquinas. Al unirse el anticuerpo con la subunidad se bloquea la intereaccion de la IL12 y 23 con los receptores de membrana. En este estudio fase II se evaluó la seguridad y la eficacia de este anticuerpo monoclonal en pacientes con psoriasis moderada grave. Os muestro el resumen del estudio:
Antecedentes Los linfocitos que se infiltran en la piel y que expresan citoquinas de tipo 1 se han vinculado a la fisiopatología de la psoriasis. Evaluamos la seguridad y la eficacia de un anticuerpo monoclonal humano frente a la interleuquina 12/23 en el tratamiento de la psoriasis.
Métodos En este ensayo doble ciego y controlado con placebo, 320 pacientes con psoriasis en placas de grado moderado a grave fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 (una dosis de 45 mg, una dosis de 90 mg, cuatro dosis semanales de 45 mg o cuatro dosis semanales de 90 mg) o placebo; 64 pacientes fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. Los pacientes asignados al anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 recibieron una dosis adicional en la semana 16 en caso necesario. Los pacientes asignados al placebo se cruzaron para recibir una dosis de 90 mg de anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la semana 20.
Resultados Hubo una mejoría de al menos el 75% en el índice de área y gravedad de la psoriasis en la semana 12 (el criterio principal de valoración) en el 52% de los pacientes que recibieron 45 mg del anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en el 59% de los que recibieron 90 mg, en el 67% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 45 mg y en el 81% de los que recibieron cuatro dosis semanales de 90 mg, en comparación con el 2% de los que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación), y hubo una mejoría de al menos el 90% en el 23%, el 30%, el 44% y el 52%, respectivamente, de los pacientes que recibieron el anticuerpo monoclonal, en comparación con el 2% de los pacientes que recibieron el placebo (p<0,001 para cada comparación). Se produjeron acontecimientos adversos en el 79% de los pacientes tratados con el anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23, en comparación con el 72% de los pacientes del grupo placebo (p=0,19). Se produjeron acontecimientos adversos serios en el 4% de los que recibieron el anticuerpo monoclonal y en el 1% de los que recibieron el placebo (p=0,69).
Conclusiones Este estudio demuestra la eficacia terapéutica de un anticuerpo monoclonal frente a la interleuquina 12/23 en la psoriasis y proporciona más pruebas a favor de la existencia de un papel de las citoquinas p40 interleuquina 12/23 en la fisiopatología de la psoriasis. Se necesitan estudios de mayor tamaño para determinar si los acontecimientos adversos serios pueden limitar la utilidad clínica de este nuevo objetivo terapéutico
Anticuerpos frente al GM-CSF y disfunción neutrofílica en la proteinosis alveolar pulmonar
Una enfermedad poco frecuente y de causa desconocida que se caracteriza por la ocupación de los alveolos por un material granular positivo con PAS, constituido sobre todo por fosfolípidos y proteínas. La proteinosis alveolar pulmonar se produce en gente sana, de 20 a 60 años. En ocasiones, la proteinosis se desarrolla después de la exposición a polvos inorgánicos y en pacientes con infecciones crónicas por Pneumocystis carinii, diversos tumores e inmunosupresión. Los hallazgos se limitan a los pulmones. Es característico que el revestimiento alveolar y las células intersticiales sean normales, pero los alvéolos están rellenos de gránulos amorfos PAS positivos que contienen una serie de proteínas séricas y no séricas. La concentración de lipidios en los espacios alveolares, esta aumentada, posiblemente por las falta de eliminación de fospolipidos. Puede llegarse a producir fibrosis intersticial. El proceso patológico puede ser difuso o local y suele afectar con más frecuencia a los segmentos basales. La pleura y el mediastino no están afectados.
El síntoma mas caracteristico es la disnea de esfuerzo, tos seca: puede estar asintomáticos o presentar una insuficiencia respiratoria grave. En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por gérmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Los síntomas extrapulmonares son infrecuentes. A la exploracion fisica, llama la atención los crepitantes finos en bases unicamente.
El diagnóstico específico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar. En esta última técnica hay que realizar tinciones especiales. Las alteraciones típicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los niveles de LDH sérica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón de opacidades en mariposa que recuerda al edema pulmonar, pero el corazón es normal. En la espirometria los volúmenes y las capacidades, suelen estar descendidos. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la enfermedad es leve, sólo con el ejercicio leve a moderado. La PaO2 cuando se respira O2 al 100% suele ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.
Las infecciones secundarias deben ser reconocidas y tratadas con rapidez.
Los pacientes asintomaticos, no requieren tratamiento, solo seguimiento. El tratamiento sólo está indicado si hay hipoxemia o presenta síntomas. Tras someter al paciente a una anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los lavados. El tratamiento más eficaz es el lavado de todo el pulmón a través de un tubo endotraqueal de doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmón, empleando 1 a 2 litros de solución de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan sólo un lavado porque los síntomas y los infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante muchos años.
La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad rara en la que se produce una alteración del surfactante pulmonar causando insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad esta asociada a niveles altos de autoanticuerpos contra los factores de crecimiento de colonias estimuladoras de granulocitos y macrofagos (GM-CSF). Estos autoanticuerpos se encuentran elevados en sangre y los tejidos (alvéolos pulmonares) e inactivan las GM-CSF (encargados de activar a los macrófagos alveolares, y por tanto defender en caso de infeccion). Se producen infecciones oportunistas que son responsables del 18% de las muertes en estos pacientes. Estas suelen ocurrir en localizaciones extrapulmonares. Se produce una alteración del sistema inmune. El GM-CSF es una pieza clave durante al infección ya que aumenta las funciones bactericidas de los neutrofilos. (Aumenta los niveles de la molécula de adhesión CD11 que promueve la adhesión de los neutrofilos a los vasos sanguineos cuando existe un foco infeccioso). Como los autoanticuerpos frente a las GMCSF pueden alterar todo el mecanismo inmune en esta enfermedad se llevo a cabo un estudio que estudio los neutrofilos de los pacientes afectados por proteinosis alveloar pulmonar; os muestro el estudio publicado.
Antecedentes La mortalidad aumentada por infección en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar se produce en relación con altas concentraciones de autoanticuerpos contra el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Pusimos a prueba la hipótesis de que las funciones de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar y que los autoanticuerpos frente al GM-CSF son los causantes de dicha disfunción.
Métodos Estudiamos a 12 pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, a 61 controles sanos y a 12 controles con fibrosis quística o enfermedad hepática terminal. También estudiamos ratones GM-CSF–/– y ratones de tipo salvaje. Evaluamos las funciones basales de los neutrófilos, las funciones de los neutrófilos después de la sensibilización con GM-CSF para incrementar las funciones antimicrobianas y los efectos de los autoanticuerpos frente al GM-CSF altamente purificados sobre las funciones de los neutrófilos in vitro e in vivo.
Resultados Los neutrófilos de los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar tenían una ultraestructura y unos marcadores de diferenciación normales, pero funciones basales y funciones antimicrobianas alteradas después de la sensibilización con GM-CSF. Los ratones GM-CSF–/– también tenían las funciones neutrofílicas basales reducidas, pero después de la sensibilización con GM-CSF las funciones no resultaron alteradas. La disfunción de los neutrófilos característica de la proteinosis alveolar pulmonar se reprodujo en un modo dependiente de la dosis en las muestras de sangre de los controles sanos después de su incubación con autoanticuerpos frente al GM-CSF purificados por afinidad aislados de pacientes con proteinosis alveolar pulmonar. La inyección de anticuerpos murinos frente al GM-CSF a los ratones de tipo salvaje también causó disfunción neutrofílica.
Conclusiones Las funciones antimicrobianas de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, debido a la presencia de autoanticuerpos frente al GM-CSF. Los efectos de estos autoanticuerpos indican que el GM-CSF es un regulador esencial de las funciones de los neutrófilos.
El síntoma mas caracteristico es la disnea de esfuerzo, tos seca: puede estar asintomáticos o presentar una insuficiencia respiratoria grave. En ocasiones se producen infecciones bacterianas secundarias por gérmenes no bacterianos (Nocardia, Mycobacteria, Aspergillus, Cryptococcus spp.). Los síntomas extrapulmonares son infrecuentes. A la exploracion fisica, llama la atención los crepitantes finos en bases unicamente.
El diagnóstico específico se realiza con una biopsia pulmonar abierta o mediante broncoscopia con lavado broncoalveolar. En esta última técnica hay que realizar tinciones especiales. Las alteraciones típicas de laboratorio incluyen policitemia, hipergammaglobulinemia y aumento de los niveles de LDH sérica. La radiografía de tórax suele mostrar un patrón de opacidades en mariposa que recuerda al edema pulmonar, pero el corazón es normal. En la espirometria los volúmenes y las capacidades, suelen estar descendidos. Se puede producir hipoxemia de reposo o, si la enfermedad es leve, sólo con el ejercicio leve a moderado. La PaO2 cuando se respira O2 al 100% suele ser baja, lo que indica la existencia de un cortocircuito derecha-izquierda.
Las infecciones secundarias deben ser reconocidas y tratadas con rapidez.
Los pacientes asintomaticos, no requieren tratamiento, solo seguimiento. El tratamiento sólo está indicado si hay hipoxemia o presenta síntomas. Tras someter al paciente a una anestesia general, se suelen lavar los pulmones, uno cada vez, con 3 a 5 d de diferencia entre los lavados. El tratamiento más eficaz es el lavado de todo el pulmón a través de un tubo endotraqueal de doble luz, con ciclos repetidos de llenado y vaciamiento de un pulmón, empleando 1 a 2 litros de solución de NaCl al 0,9% templada. Algunos pacientes necesitan sólo un lavado porque los síntomas y los infiltrados no reaparecen nunca, mientras que otros necesitan lavados cada 6 a 12 meses durante muchos años.
La proteinosis alveolar pulmonar es una enfermedad rara en la que se produce una alteración del surfactante pulmonar causando insuficiencia respiratoria. Esta enfermedad esta asociada a niveles altos de autoanticuerpos contra los factores de crecimiento de colonias estimuladoras de granulocitos y macrofagos (GM-CSF). Estos autoanticuerpos se encuentran elevados en sangre y los tejidos (alvéolos pulmonares) e inactivan las GM-CSF (encargados de activar a los macrófagos alveolares, y por tanto defender en caso de infeccion). Se producen infecciones oportunistas que son responsables del 18% de las muertes en estos pacientes. Estas suelen ocurrir en localizaciones extrapulmonares. Se produce una alteración del sistema inmune. El GM-CSF es una pieza clave durante al infección ya que aumenta las funciones bactericidas de los neutrofilos. (Aumenta los niveles de la molécula de adhesión CD11 que promueve la adhesión de los neutrofilos a los vasos sanguineos cuando existe un foco infeccioso). Como los autoanticuerpos frente a las GMCSF pueden alterar todo el mecanismo inmune en esta enfermedad se llevo a cabo un estudio que estudio los neutrofilos de los pacientes afectados por proteinosis alveloar pulmonar; os muestro el estudio publicado.
Antecedentes La mortalidad aumentada por infección en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar se produce en relación con altas concentraciones de autoanticuerpos contra el factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). Pusimos a prueba la hipótesis de que las funciones de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar y que los autoanticuerpos frente al GM-CSF son los causantes de dicha disfunción.
Métodos Estudiamos a 12 pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, a 61 controles sanos y a 12 controles con fibrosis quística o enfermedad hepática terminal. También estudiamos ratones GM-CSF–/– y ratones de tipo salvaje. Evaluamos las funciones basales de los neutrófilos, las funciones de los neutrófilos después de la sensibilización con GM-CSF para incrementar las funciones antimicrobianas y los efectos de los autoanticuerpos frente al GM-CSF altamente purificados sobre las funciones de los neutrófilos in vitro e in vivo.
Resultados Los neutrófilos de los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar tenían una ultraestructura y unos marcadores de diferenciación normales, pero funciones basales y funciones antimicrobianas alteradas después de la sensibilización con GM-CSF. Los ratones GM-CSF–/– también tenían las funciones neutrofílicas basales reducidas, pero después de la sensibilización con GM-CSF las funciones no resultaron alteradas. La disfunción de los neutrófilos característica de la proteinosis alveolar pulmonar se reprodujo en un modo dependiente de la dosis en las muestras de sangre de los controles sanos después de su incubación con autoanticuerpos frente al GM-CSF purificados por afinidad aislados de pacientes con proteinosis alveolar pulmonar. La inyección de anticuerpos murinos frente al GM-CSF a los ratones de tipo salvaje también causó disfunción neutrofílica.
Conclusiones Las funciones antimicrobianas de los neutrófilos están alteradas en los pacientes con proteinosis alveolar pulmonar, debido a la presencia de autoanticuerpos frente al GM-CSF. Los efectos de estos autoanticuerpos indican que el GM-CSF es un regulador esencial de las funciones de los neutrófilos.
domingo, febrero 18, 2007
Clomifeno, metformina o ambos para la esterilidad en el síndrome del ovario poliquístico
El síndrome de ovario poliquistico (SOP) es una de las causas mas frecuentes de infertilidad en Estados Unidos y Europa. El SOP es la causa mas frecuente de anovulación de las mujeres con infertilidad y se caracteriza por hiperandrogenismo, hirsutismo, ciclos menstruales irregulares, ovarios con múltiples quistes y síndrome metabólico (sobretodo resistencia a la insulina y obesidad). El tratamiento de la infertilidad de las mujeres que sufren de SOP se realiza mediante fármacos que estimulan la ovulación. El citrato de clomifeno es un fármaco que se ha demostrado que es seguro y que funciona: es una sustancia antiestrogenica que promueve la producción de FSH en la glándula pituitaria con la consiguiente formación de folículos y ovulación. Es un fármaco que funciona, pero que también cojea: esta asociado a embarazos múltiples y no tiene efecto sobre el síndrome metabólico de las pacientes con SOP. Se ha visto que corrigiendo los componentes del síndrome metabólico (bajando peso) se reduce el hiperandrogenismo y se produce una inducción de la ovulación. En vista a esto se propuso la utilización de metformina en estas pacientes. Se han publicado varios estudios comparando la metformina frente a placebo y frente a clomifeno o combinando los dos. Los resultados de todos estos estudios son contradictorios y no se puede establecer una conclusión. Por todo ello esta semana se ha publicado en el NEJM un estudio multicentrico y randomizado que compara la utilización de clomifeno, metformina y la combinación de los dos fármacos en 626 mujeres infértiles con SOP. El objetivo primario del estudio fue la tasa de partos vivos, que en el grupo del clomifeno fue tres veces mayor que en el de metformina, tampoco hubo grandes diferencias del clomifeno solo y el clomifeno combinado ( si que hubo diferencias en las tasas de ovulaciones). En el grupo de clomifeno también hubo más partos múltiples comparados con los otros grupos. Las pacientes con SOP presentan un riesgo cardiovascular más elevado que la población general por lo que es importante el tratamiento de estas pacientes con medidas que disminuyen los factores de riesgo cardiovascular y que diminuyan la resistencia a la insulina como las glitazonas o la metformina. La reducción de las alteraciones metabólicas o el tratamiento con metformina no se asocia con un aumento de los partos en estas pacientes. Como conclusión, el tratamiento de elección es el clomifeno que es barato, eficaz (mas eficaz que la metformina) y seguro a pesar de un ligero aumento de los partos múltiples.
A continuacion os muestro el resumen del articulo:
Antecedentes El síndrome del ovario poliquístico es una causa común de esterilidad. El clomifeno y los sensibilizadores a la insulina se utilizan solos o en combinación para inducir la ovulación, pero no se sabe si uno de estos dos métodos es superior al otro.
Métodos Asignamos aleatoriamente a 626 mujeres estériles con síndrome del ovario poliquístico a recibir citrato de clomifeno más placebo, metformina de liberación lenta más placebo o una combinación de metformina y clomifeno durante un máximo de 6 meses. La medicación se interrumpió cuando se confirmó el embarazo y las pacientes fueron seguidas hasta el parto.
Resultados La tasa de partos con recién nacidos vivos fue del 22,5% (47 de 209 pacientes) en el grupo tratado con clomifeno, del 7,2% (15 de 208) en el grupo tratado con metformina y del 26,8% (56 de 209) en el grupo de tratamiento combinado (p<0,001 para la metformina tanto frente al clomifeno como frente al tratamiento combinado; p=0,31 para el para clomifeno frente al tratamiento combinado). Entre los embarazos, la tasa de embarazos múltiples fue del 6,0% en el grupo tratado con clomifeno, del 0% en el grupo tratado con metformina y del 3,1% en el grupo de tratamiento combinado. Las tasas de pérdida del embarazo en el primer trimestre no difirieron significativamente entre los grupos. Sin embargo, la tasa de concepción de las pacientes que ovulaban fue significativamente más baja en el grupo tratado con metformina (el 21,7%) que en el grupo tratado con clomifeno (el 39,5%, p=0,002) y el grupo de tratamiento combinado (el 46,0%, p<0,001). Con la excepción de las complicaciones del embarazo, las tasas de acontecimientos adversos fueron similares en todos los grupos, aunque los efectos secundarios gastrointestinales fueron más frecuentes, y los síntomas vasomotores y ovulatorios menos frecuentes, en el grupo tratado con metformina que en el grupo tratado con clomifeno.
Conclusiones El clomifeno es superior a la metformina a la hora de lograr un parto con recién nacido vivo en las mujeres estériles con el síndrome del ovario poliquístico, aunque el parto múltiple es una complicación.
jueves, febrero 15, 2007
Mutaciones en el exón 12 del JAK2 en la policitemia vera y la eritrocitosis idiopática
La policitema vera es debida a un exceso de sensibilidad a la eritropoyetina de los precursores de la medula ósea. A diferencia de las poliglobulias secundarias, no hay exceso de eritropoyetina en sangre. La Policitemia Vera (PV): consta de dos fases: fase de mieloproliferación (aumento de serie roja) y una fase posterior de fibrosis de la medula ósea. La PV aparece sobretodo en varones jóvenes y es de causa desconocida.La primera fase, se caracteriza por signos y síntomas derivados de la hiperviscosidad sanguinea, hipermetabolismo, hemorragias y trombosis. Suele cursas con esplenomegalia y hepatomegalia. Destaca: Aumento del numero de hematíes (VCM disminuido), Leucocitosis (a expensas de neutrofilos: aumento de fosfatasa alcalina), Disminucion de eritropoyetina y aumento de vitamina B12, Trombocitosis. En medula osea: hiperplasia de las tres series (sobretodo de la serie roja).
El diagnostico se realiza según unos criterios mayores (aumento de masa eritrocitaria, saturación de oxigeno >92% y esplenomegalia) y unos criterios menores ( trombocitosis, leucocitosis, fosfatasa alcalina aumentada y aumento de vitamina B12). El diagnostico se realiza cuando se cumplen los tres primeros o dos mayores con al menos dos menores.
En la fase de metamorfosis, se produce una desaceración en la producción de células (se puede llegar a producir anemia) y existe una tendencia a fibrosis medular. Se le conoce también como PV gastada. En ocasiones se produce una transformación en leucemia aguda. Con respecto al pronóstico: la vida media sin tratamiento es de dos años y con tratamiento unos 10 años. Es una enfermedad incurable. La causa de muerte mas frecuente es la trombosis. Sobre el tratamiento, se pueden realizar sangrías para intentar mantener un hematocrito de aproximadamente 45%. Cuando es muy sintomática se puede ofrecer medicación antitrombotica y quimioterapia (hidroxiurea, interferon, analgrelide), teniendo en cuenta el riesgo elevado de transformación a leucemia.
La mutación V617F en el gen de la tirosincinasa JAK2 está implicada en la génesis de algunos síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP) como la policitemia vera (PV), la trombocitemia esencial (TE) y la mielofibrosis (MF) idiopática. Se produce una sustitución de fenilalanina por valina ( V617F).La mutación del gen produce una sobreproducción de las células en la medula. JAK2 funciona normalmente como un interruptor molecular que activa la proliferación de células sanguíneas rojas en respuesta a eventos tales como pérdida de sangre. Así que, se esperaría que la activación anormal del gen para JAK2 lleve a una enfermedad mieloproliferativa. El descubrimiento de la mutación característica tendrá valor de diagnóstico para distinguir las enfermedades mieloproliferativas. Esta mutación se detecta por medio de PCR en el 95% de los pacientes con PV. En la mielofibrosis idiopatica y la trombocitemia esencial se detecta en un 60% aproximadamente. Un farmaco que inhiba la tirosina quinasa JAK2 podra inhibir el crecimiento de las células con el gen JAK2 mutado. Estamos especulando del futuro, pero hay que tener que ya existen fármacos inhibidores de tirosinquinasas que se utilizan para el cancer. No está clara la base molecular de dichos trastornos mieloproliferativos en los pacientes sin la mutación V617F.
Os muestro el resumen del articulo publicado en el New England:
Métodos Buscamos mutaciones nuevas en los miembros de las familias génicas del JAK y del STAT (transductor de señal y activador de la transcripción) en pacientes con policitemia vera o eritrocitosis idiopática sin la mutación V617F. Las mutaciones se caracterizaron bioquímicamente y en un modelo murino de trasplante de médula ósea.
Resultados Identificamos cuatro mutaciones somáticas de ganancia funcional que afectaban al exón 12 del JAK2 en 10 pacientes que no presentaban la V617F. En los que tenían la mutación del exón 12 del JAK2 se observó eritrocitosis aislada y que su médula ósea tenía una morfología característica, y en varios de ellos se constataron también niveles séricos de eritropoyetina reducidos. Era posible cultivar colonias eritroides a partir de sus muestras de sangre en ausencia de eritropoyetina exógena. Todas esas colonias eritroides eran heterocigotas para la mutación, en tanto que en la mayoría de los pacientes con policitemia vera con resultados positivos para la V617F se producían colonias homozigotas para la mutación. Las células BaF3 que expresaban el receptor de eritropoyetina murino y también presentaban mutaciones en el exón 12 podían proliferar sin interleucina 3 añadida. También mostraban un aumento de la fosforilación del JAK2 y las cinasas 1 y 2 extracelulares reguladas en comparación con las células transducidas por el JAK2 natural o el JAK2 con V617F. Tres de las mutaciones del exón 12 incluían una sustitución de la leucina por lisina en la posición 539 del JAK2. Dicha mutación originaba un fenotipo mieloproliferativo, con eritrocitosis, en un modelo murino de trasplante de médula ósea retrovírica.
Conclusiones Las mutaciones en el exón 12 del JAK2 definen un síndrome mieloproliferativo característico que afecta a los pacientes con diagnóstico de policitemia vera o de eritrocitosis idiopática
miércoles, febrero 14, 2007
Sitagliptina ( Januvia ), Vildagliptina ( Galvus ), Rosiglitazona ( Avandia ), Pioglitazona ( Actos ) : No todo lo nuevo es mejor...
La semana pasado se publico un artículo muy interesante que si me permiten los voy a retitular como: “No todo lo nuevo es mejor…”El autor comienza haciendo una descripción de la pandemia del VIH y su similitud con la diabetes mellitus. Ambas son enfermedades que aumentan su prevalencia. En el caso del VIH los primeros años fueron de impotencia y desesperación, en los cuales urgían tratamientos eficaces. Posteriormente la infección llegó a controlarse con la introducción del TARGA y hoy en día, a pesar de continuar siendo un problema social, sanitario y cultural de primer orden, es una enfermedad crónica.
La diabetes es una enfermedad crónica en la que existen desde hace muchos años medicamentos que son eficaces (Insulina, Metformina y las Sulfonilureas). Los avances terapéuticos por ello han sido muy lentos, hasta hace poco. En los últimos 10 años la investigación de estos fármacos nunca ha sido mayor. Existen nueve clases de fármacos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en comparación con los 4 que existían hace una década. La FDA ha sido muy criticada por ser lenta a la hora de aprobar nuevos tratamientos, pero a su vez ha permitido la comercialización de otros sin claros datos de seguridad ni ventajas sobre los ya existentes. Todos los fármacos nuevos que han salido, no han sido capaces de aportar mejores resultados en comparación con los fármacos aprobados en los años 20 y 50 con respecto a la reducción de la hemoglobina glicosilada que es junto a la seguridad un objetivo y requisito primario de la FDA a la hora de dar un visto el bueno. Con la aprobación por la FDA de Januvia, un inhibidor dipeptidil peptidasa IV llamado sitagliptina, han empezado saltar las alarmas del sentido común. La situación es ya conocida; médicos impotentes al servicio de las empresas farmacéuticas, que sacan productos nuevos para poder seguir financiándose. Al final el sentido común se impone: como paso con las tiazolidinedionas que no pudieron hacer frente a los medicamentos tradicionales (los médicos no los recetaban). Estos nuevos fármacos: Januvia ( sitagliptina) y Galvus ( vildagliptina) tampoco podrán hacer frente a los fármacos tradicionales y sus únicos competidores serán rosiglitazona y Pioglitazona que solo se han llevado una pizca del pastel. Esperemos que en un futuro no muy lejano, se den las condiciones para que no tengamos que plantearnos estos dilemas. Mientras tanto los médicos tenemos que cuidar de nuestros pacientes y aconsejarles para que implementen de forma agresiva todas las medidas disponibles que existen hoy en día para el control y el tratamiento de la diabetes.
La diabetes es una enfermedad crónica en la que existen desde hace muchos años medicamentos que son eficaces (Insulina, Metformina y las Sulfonilureas). Los avances terapéuticos por ello han sido muy lentos, hasta hace poco. En los últimos 10 años la investigación de estos fármacos nunca ha sido mayor. Existen nueve clases de fármacos para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 en comparación con los 4 que existían hace una década. La FDA ha sido muy criticada por ser lenta a la hora de aprobar nuevos tratamientos, pero a su vez ha permitido la comercialización de otros sin claros datos de seguridad ni ventajas sobre los ya existentes. Todos los fármacos nuevos que han salido, no han sido capaces de aportar mejores resultados en comparación con los fármacos aprobados en los años 20 y 50 con respecto a la reducción de la hemoglobina glicosilada que es junto a la seguridad un objetivo y requisito primario de la FDA a la hora de dar un visto el bueno. Con la aprobación por la FDA de Januvia, un inhibidor dipeptidil peptidasa IV llamado sitagliptina, han empezado saltar las alarmas del sentido común. La situación es ya conocida; médicos impotentes al servicio de las empresas farmacéuticas, que sacan productos nuevos para poder seguir financiándose. Al final el sentido común se impone: como paso con las tiazolidinedionas que no pudieron hacer frente a los medicamentos tradicionales (los médicos no los recetaban). Estos nuevos fármacos: Januvia ( sitagliptina) y Galvus ( vildagliptina) tampoco podrán hacer frente a los fármacos tradicionales y sus únicos competidores serán rosiglitazona y Pioglitazona que solo se han llevado una pizca del pastel. Esperemos que en un futuro no muy lejano, se den las condiciones para que no tengamos que plantearnos estos dilemas. Mientras tanto los médicos tenemos que cuidar de nuestros pacientes y aconsejarles para que implementen de forma agresiva todas las medidas disponibles que existen hoy en día para el control y el tratamiento de la diabetes.
martes, febrero 13, 2007
Exposición a la contaminación atmosférica a largo plazo e incidencia de episodios cardiovasculares en las mujeres
En un estudio realizado por la Asociación Americana del Corazón en 2004 y publicado en la revista Circulation, se asoció la exposición a la contaminación aérea con la muerte y hospitalización por causas cardiovasculares. Aunque todavía existen numerosas lagunas con respecto a la magnitud de esta asociación, los mecanismos implicados no se conocen ni tampoco las diferencias entre los efectos de una exposición duradera y una corta.
En un estudio publicado la semana pasada en el NEJM se evalúa la exposición a largo plazo a la contaminación aérea y la incidencia de enfermedad cardiovascular en mujeres del estudio WHI.
Antecedentes La contaminación atmosférica con partículas finas se ha vinculado con las enfermedades cardiovasculares, pero en estudios anteriores únicamente se había evaluado la mortalidad y las diferencias en cuanto a la exposición entre ciudades. Analizamos la asociación entre la exposición a largo plazo a contaminantes sólidos de un diámetro aerodinámico inferior a 2,5 µm (CS2,5) y los episodios cardiovasculares.
Métodos Estudiamos a 65.893 mujeres postmenopáusicas sin antecedentes de enfermedad cardiovascular en 36 áreas metropolitanas de los EE. UU. entre 1994 y 1998, con una mediana de seguimiento de 6 años. Evaluamos la exposición de las mujeres a los contaminantes atmosféricos a través del monitor más cercano a sus domicilios. Estimamos las razones de riesgo instantáneo para un primer episodio cardiovascular, con ajustes para la edad, la raza o grupo étnico, el tabaquismo, el nivel educativo, los ingresos por unidad familiar, el índice de masa corporal y la presencia o ausencia de diabetes, hipertensión o hipercolesterolemia.
Resultados En total, 1816 mujeres presentaron uno o más episodios cardiovasculares mortales o no mortales, confirmados tras la revisión de la historia clínica, que incluían la muerte por enfermedad coronaria o cerebrovascular, revascularización coronaria, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. En el año 2000, los niveles de exposición a CS2,5 oscilaron entre 3,4 y 28,3 µg por metro cúbico (media: 13,5). Cada aumento de 10 µg por metro cúbico se asoció con un incremento del 24% en el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular (razón de riesgo instantáneo: 1,24; intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,09 a 1,41) y un incremento del 76% en el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular (razón de riesgo instantáneo: 1,76; IC del 95%: 1,25 a 2,47). Para los episodios cardiovasculares, el efecto inter-ciudad parecía ser menor que el efecto intra-ciudad. Se observó también una asociación entre el riesgo de episodios cerebrovasculares y los niveles aumentados de CS2,5 (razón de riesgo instantáneo: 1,35; IC del 95%: 1,08 a 1,68).
Conclusiones La exposición a largo plazo a la contaminación atmosférica con partículas finas se asocia con la incidencia de enfermedad cardiovascular y muerte en las mujeres postmenopáusicas. Las diferencias de exposición intra-ciudades se asocian con el riesgo de enfermedad cardiovascular.
domingo, febrero 11, 2007
Falta de asociación entre los anticuerpos antimielina y la progresión hacia esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante, crónica, de curso ondulante con exarcebaciones y remisiones .Es la causa mas frecuente de discapacidad neurológica en adultos jóvenes. Histológicamente se caracteriza por áreas o placas de desmielinización. Caracterizada por un infiltrado de células CD4 y monocitos y cuando se cronifica: predominan las células B y CD8. Los datos histopatológicos no se correlacionan con la clínica. Nunca se afecta el sistema nervioso periférico. Con respecto a la clínica, destaco: Síntomas sensitivos: hipoestesia, parestesias, visión borrosa por NO, Debilidad y otros síntomas motores, diplopía (OIN), ataxia. El diagnostico se realiza según los criterios de Mc Donald: 2 ataques distintos y 2 localizaciones distintas y que sean inexplicables por otra enfermedad. Para el diagnostico se utiliza al resonancia magnética con galodinio que muestra las lesión activas y es un factor pronostico, los potenciales evocados que detecta lesiones asintomaticas y el estudio del liquido cefalorraquideo en el que se objetiva una banda oligoclonal de Ig G y pleocitosis ( >5 y <20). Existen unos factores que son pronósticos como son: EMPP, signos motores y cerebelosos, escasa recuperación del brote, corto intervalo entre 2 brotes, múltiples lesiones en RM. El tratamiento de la esclerosis múltiple tiene tres apartados: 1) Tratamiento sintomático: Espasticidad, dolor, fatiga, RU, hiperreflexia vesical. 2) Tratamiento modificador: Acetato de Glatiramer –Copaxone Interferon beta 1b – Betaseron, Interferon beta 1a IM – Avonex, Interferon beta 1a SC Rebif. Otros: Mitoxantrona, AZA, Metotrexato, Ciclofosfamida, Rituximab, IG iv y 3) el Tratamiento de los brotes: Metilprednisolona y plasmaferesis.
Los pacientes con un solo episodio de disfunción neurológica e imágenes por resonancia magnética cerebral (RMN) sugestivas de esclerosis múltiple tienen un alto riesgo de presentar esclerosis múltiple clínicamente definida, pero no es posible predecir la evolución individual de cada paciente. Se ha notificado un riesgo aumentado de progresión hacia esclerosis múltiple clínicamente definida en los pacientes con anticuerpos séricos contra la glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG) y la proteína básica de la mielina (MBP).
La glucoproteína oligodendrocítica de la mielina (MOG) es un componente minoritario de la mielina que se encuentra exclusivamente en el sistema nervioso central. El extremo N terminal de dominio MOG se expresa en la superficie de la mielina y es fácilmente reconocido por los anticuerpos. Hay datos que sugieren que la desmielinización mediada por anticuerpos tiene un papel fundamental en la esclerosis múltiple. Se ha visto en estudios en animales que los anticuerpos contra el MOG pueden inducir la desmielinización. El estudio BENEFIT se diseño para investigar el efecto de interferón beta 1b (Betaseron) administrado de forma subcutánea, en la progresión a esclerosis múltiple en los pacientes con síndrome clínicos aislados.
A continuación os resumo el artículo:
Métodos Medimos los anticuerpos séricos de clase IgG e IgM contra la MOG y la MBP en 462 pacientes con un primer acontecimiento clínico sugestivo de esclerosis múltiple y al menos dos lesiones clínicamente silentes en la RM cerebral. Los pacientes estaban participando en un ensayo multicéntrico sobre tratamiento con interferón beta-1b. Los anticuerpos fueron evaluados mediante análisis de inmunotransferencia en condiciones basales y los resultados se compararon con el tiempo y la tasa de progresión a esclerosis múltiple clínicamente definida o a un diagnóstico de esclerosis múltiple acorde con la definición establecida por un panel internacional (criterios de McDonald). Se programaron visitas regulares para la evaluación del deterioro neurológico y para la realización de RM antes del tratamiento y en los meses 3, 6, 9, 12, 18 y 24.
Resultados No se encontró ninguna asociación entre la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra la MOG y la MBP y la progresión a esclerosis múltiple clínicamente definida o a un diagnóstico de esclerosis múltiple según los criterios de McDonald, ni en la cohorte completa ni en ninguno de los subgrupos de la población del estudio.
Conclusiones Los anticuerpos séricos contra la MOG y la MBP, según los resultados obtenidos mediante el análisis de inmunotransferencia, no se asocian con un mayor riesgo de progresión hacia esclerosis múltiple clínicamente definida en los pacientes que han sufrido un síndrome clínicamente aislado sugestivo de esclerosis múltiple
sábado, febrero 10, 2007
Embolización de la arteria uterina frente a cirugía en los fibromiomas uterinos sintomáticos
Los fibromiomas uterinos son los tumores benignos mas frecuentes del aparato reproductor femenino. La edad máxima de incidencia es entre los 35 y 54 años. Se desconoce su etiopatogenia, aunque tanto los estrógenos como la progesterona aumentan su tamaño. Tienden a involucionar durante la menopausia. La presencia de estos tumores puede producir alteraciones del ciclo menstrual y puede estar asociado con subfertilidad. El tratamiento depende de la sintomatología, el deseo de descendencia y el tamaño del útero. Para las mujeres que no tengan planes de quedarse embarazadas el tratamiento de elección es la histerectomía. En el Reino Unido se realizan anualmente unas 43000 histerectomías (un 30% por fibromas). Para aquellas que deseen procrear, la principal opción es la miomectomia. Los análogos de GNRH disminuyen el volumen y la vascularización de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatología y facilitan la cirugía. Hay que tener en cuenta que el tratamiento medico es temporal ya que no se produce muerte celular.
La embolización uterina se introdujo por primera vez en 1995 como técnica alternativa en el tratamiento de los fibromas. Desde entonces se ha ido incorporando en el manejo de esta patología por su menor invasividad. En la última década se han realizado mas de 100000 procedimientos en EEUU y Europa. En un registro americano de 3160 procedimientos, 5.5% desarrollaron complicaciones al mes, de los cuales 0,1% requirieron histerectomía. Las guías inglesas del 2004 señalaban que el procedimiento era seguro. En cambio no se ha estudiado el efecto de la embolización de los fibromas en la calidad de vida de las pacientes, en comparación con los procedimientos quirúrgicos. Se ha publicado un estudio en el New England Journal of Medicine, estudio randomizado que compara la embolización de la arteria uterina y la cirugía tradicional en el efecto de la calidad de vida y otros factores pronósticos después de un año del procedimiento.
Resumen del estudio:
Antecedentes Aún existe incertidumbre acerca de la eficacia y la seguridad de la embolización de la arteria uterina, en comparación con los métodos quirúrgicos estándares, para el tratamiento de los fibromiomas uterinos sintomáticos.
Métodos se realizo un ensayo aleatorizado en el que se comparó la embolización de la arteria uterina con la cirugía en mujeres con fibromiomas uterinos sintomáticos. El criterio principal de valoración fue la calidad de vida al cabo de 1 año de seguimiento, según las evaluaciones realizadas mediante la versión abreviada de 36 elementos de la Encuesta de Salud General (36-Item Short-Form General Health Survey: SF-36) del Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcomes Study).
Resultados Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en una relación 2:1 a someterse a embolización de la arteria uterina o a cirugía, con 106 pacientes sometidas a embolización y 51 a cirugía (43 histerectomías y 8 miomectomías). No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los ocho componentes de las puntuaciones del cuestionario SF-36 al cabo de 1 año. El grupo tratado con embolización presentó una duración mediana de la hospitalización más corta que el grupo quirúrgico (1 día frente a 5 días; p<0,001), así como un periodo de demora más corto antes de su retorno al trabajo (p<0,001). Al cabo de 1 año, las puntuaciones de los síntomas eran mejores en el grupo quirúrgico (p=0,03). Durante el primer año de seguimiento, se produjeron 13 acontecimientos adversos importantes en el grupo tratado con la embolización (el 12%) y 10 en el grupo quirúrgico (el 20%) (p=0,22), en su mayoría relacionados con la intervención. Diez pacientes del grupo tratado con la embolización (el 9%) requirieron la repetición de la misma o la realización de una histerectomía debido a un control inadecuado de los síntomas. Después del primer año de seguimiento, 14 mujeres del grupo tratado con la embolización (el 13%) requirieron hospitalización, 3 de ellas por acontecimientos adversos graves y 11 para nuevas intervenciones por fracasos terapéuticos.
Conclusiones En las mujeres con fibromiomas sintomáticos, se debe sopesar la recuperación más rápida después de la embolización frente a la necesidad de realizar tratamientos adicionales posteriores en una minoría de pacientes
La embolización uterina se introdujo por primera vez en 1995 como técnica alternativa en el tratamiento de los fibromas. Desde entonces se ha ido incorporando en el manejo de esta patología por su menor invasividad. En la última década se han realizado mas de 100000 procedimientos en EEUU y Europa. En un registro americano de 3160 procedimientos, 5.5% desarrollaron complicaciones al mes, de los cuales 0,1% requirieron histerectomía. Las guías inglesas del 2004 señalaban que el procedimiento era seguro. En cambio no se ha estudiado el efecto de la embolización de los fibromas en la calidad de vida de las pacientes, en comparación con los procedimientos quirúrgicos. Se ha publicado un estudio en el New England Journal of Medicine, estudio randomizado que compara la embolización de la arteria uterina y la cirugía tradicional en el efecto de la calidad de vida y otros factores pronósticos después de un año del procedimiento.
Resumen del estudio:
Antecedentes Aún existe incertidumbre acerca de la eficacia y la seguridad de la embolización de la arteria uterina, en comparación con los métodos quirúrgicos estándares, para el tratamiento de los fibromiomas uterinos sintomáticos.
Métodos se realizo un ensayo aleatorizado en el que se comparó la embolización de la arteria uterina con la cirugía en mujeres con fibromiomas uterinos sintomáticos. El criterio principal de valoración fue la calidad de vida al cabo de 1 año de seguimiento, según las evaluaciones realizadas mediante la versión abreviada de 36 elementos de la Encuesta de Salud General (36-Item Short-Form General Health Survey: SF-36) del Estudio de Resultados Médicos (Medical Outcomes Study).
Resultados Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en una relación 2:1 a someterse a embolización de la arteria uterina o a cirugía, con 106 pacientes sometidas a embolización y 51 a cirugía (43 histerectomías y 8 miomectomías). No hubo diferencias significativas entre los grupos en ninguno de los ocho componentes de las puntuaciones del cuestionario SF-36 al cabo de 1 año. El grupo tratado con embolización presentó una duración mediana de la hospitalización más corta que el grupo quirúrgico (1 día frente a 5 días; p<0,001), así como un periodo de demora más corto antes de su retorno al trabajo (p<0,001). Al cabo de 1 año, las puntuaciones de los síntomas eran mejores en el grupo quirúrgico (p=0,03). Durante el primer año de seguimiento, se produjeron 13 acontecimientos adversos importantes en el grupo tratado con la embolización (el 12%) y 10 en el grupo quirúrgico (el 20%) (p=0,22), en su mayoría relacionados con la intervención. Diez pacientes del grupo tratado con la embolización (el 9%) requirieron la repetición de la misma o la realización de una histerectomía debido a un control inadecuado de los síntomas. Después del primer año de seguimiento, 14 mujeres del grupo tratado con la embolización (el 13%) requirieron hospitalización, 3 de ellas por acontecimientos adversos graves y 11 para nuevas intervenciones por fracasos terapéuticos.
Conclusiones En las mujeres con fibromiomas sintomáticos, se debe sopesar la recuperación más rápida después de la embolización frente a la necesidad de realizar tratamientos adicionales posteriores en una minoría de pacientes
Profilaxis con posaconazol frente a fluconazol o itraconazol en los pacientes con neutropenia
En los pacientes que se encuentran inmunodeprimidos (Quimioterapia en los canceres hematológicos o mieloablación en los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas) la invasión por un hongo, contribuye de forma importante a la mortalidad de estos pacientes. Dada la alta tasa de mortalidad producido por estos hongos y a la incapacidad de poder reconocer estas infecciones se realiza una estrategia de profilaxis.
Hasta ahora el tratamiento profiláctico con fluconazol de los pacientes que recibían un trasplante de derivados hematopoyéticos, disminuía la morbilidad y la mortalidad. Aunque también es eficaz en el resto de pacientes neutropénicos, no hay datos que demuestren la eficacia del fluconazol como tratamiento profiláctico de las neutropenias en general. En los últimos años están comenzando a surgir infecciones por hongos filamentos (aspergillus). El fluconazol no es eficaz frente a estos hongos. En cambio el itraconazol que cubre un mayor espectro si que lo es y de hecho se ha visto en un Metaanálisis que el itraconazol es mas eficaz que el fluconazol en la profilaxis de pacientes neutropenicos. Este hecho esta limitado por la mala tolerancia y la mala biodisponibilidad del itraconazol.
El posaconazol es un triazol de nueva generación, con actividad in-vitro frente a un gran espectro de hongos: candida, aspergillus, zygomicetos y fusarium. En el articulo que se publica esta semana en el NEJM se compara la eficacia y la seguridad del posaconazol con fluconazol o itraconazol, en la prevencion de infecciones fungicas invasivas en pacientes con neutropenia secundaria a quimioterapia por leucemia aguda o síndromes mielodisplasicos.
Como recordatorio del tratamiento de la aspergilosis invasiva: En el caso de las aspergilosis invasiva y dadas sus altas tasas de mortalidad a pesar de los tratamientos disponibles, se debe comenzar el tratamiento de forma temprana y enérgica aun sin tener un diagnostico definitivo. En el pasado y según las guías de la IDSA del 2000 como primer fármaco se utilizaba la anfotericina B desoxicolato que se administraba a dosis máximas toleradas a pesar de niveles altos de creatinina. Las formas lipídicas de anfotericina estaban indicadas en los pacientes con insuficiencia renal previa o en quienes desarrollan una disfunción renal en el contexto de la terapia con anfotericina desoxicolato.
En los últimos años el panorama ha cambiado mucho con la introducción de nuevos fármacos. La anfotericina B desoxicolato no es ya de primera elección debido a las altas tasas de mortalidad y por la insuficiencia renal que causa. Por esta razón en la actualidad se utilizan las formulaciones lipídicas ( Ambisome) como tratamiento estándar. Así se consigue administrar dosis mas elevadas de anfotericina con menos efectos secundarios. El Voriconazol se comparo con la anfotericina B en pacientes con diagnostico o sospecha de aspergilosis invasiva. Todavía no disponemos de comparaciones del voriconazol con las anfotericinas liposomales. El itraconazol se utiliza solo como alternativa en los pacientes que no están muy inmunodeprimidos y con bajo riesgo. El fluconazol no tiene actividad frente al Aspergillus. El uso de la caspofungina se realiza en las aspergilosis que son resistentes otros tratamientos, producidas por A. terris, o como terapia de rescate combinado con otros antifungicos en los pacientes que han fracasado a una terapia previa. De momento no esta indicada como terapia de primera línea. El posaconazol es un triazol de amplio espectro muy parecido al voriconazol.
Resumen del articulos:
Antecedentes Los pacientes con neutropenia secundaria a la quimioterapia para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico son una población de alto riesgo para las infecciones fúngicas invasivas difíciles de tratar y, con frecuencia, mortales.
Métodos En este estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que participaron evaluadores que no conocían las asignaciones del tratamiento, comparamos la eficacia y la seguridad del posaconazol con las del fluconazol o el itraconazol como profilaxis para los pacientes con neutropenia prolongada. Los pacientes recibieron profilaxis con cada ciclo de quimioterapia hasta la recuperación de la neutropenia y la remisión completa, hasta la aparición de una infección fúngica invasiva o durante un máximo de 12 semanas, según cuál de estas circunstancias ocurriera primero. Comparamos la incidencia de las infecciones fúngicas invasivas probadas o probables durante el tratamiento (criterio principal de valoración) entre los grupos tratados con posaconazol y con fluconazol o itraconazol; la muerte por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta la muerte fueron criterios de valoración secundarios.
Resultados Un total de 304 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir posaconazol y 298 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir fluconazol (240) o itraconazol (58). Se comunicaron infecciones fúngicas invasivas probadas o probables en 7 pacientes (el 2%) del grupo tratado con posaconazol y en 25 pacientes (el 8%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (reducción absoluta en el grupo tratado con posaconazol: –6%, intervalo de confianza del 95%: –9,7 a –2,5%; p<0,001), datos que cumplían los criterios estadísticos de superioridad. Un número significativamente menor de pacientes tratados con posaconazol tuvieron aspergilosis invasiva (2 [el 1%] frente a 20 [el 7%], p<0,001). La supervivencia fue significativamente mayor entre los receptores de posaconazol que entre los receptores de fluconazol o itraconazol (p=0,04). Notificaron acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento 19 pacientes (el 6%) del grupo tratado con posaconazol y 6 pacientes (el 2%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (p=0,01). Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en los dos grupos fueron los trastornos del tracto gastrointestinal.
Conclusiones En los pacientes sometidos a quimioterapia por una leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico, el posaconazol previno las infecciones fúngicas invasivas con mayor eficacia que el fluconazol o el itraconazol y mejoró la supervivencia global. Hubo más acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento en el grupo tratado con posaconazol
Hasta ahora el tratamiento profiláctico con fluconazol de los pacientes que recibían un trasplante de derivados hematopoyéticos, disminuía la morbilidad y la mortalidad. Aunque también es eficaz en el resto de pacientes neutropénicos, no hay datos que demuestren la eficacia del fluconazol como tratamiento profiláctico de las neutropenias en general. En los últimos años están comenzando a surgir infecciones por hongos filamentos (aspergillus). El fluconazol no es eficaz frente a estos hongos. En cambio el itraconazol que cubre un mayor espectro si que lo es y de hecho se ha visto en un Metaanálisis que el itraconazol es mas eficaz que el fluconazol en la profilaxis de pacientes neutropenicos. Este hecho esta limitado por la mala tolerancia y la mala biodisponibilidad del itraconazol.
El posaconazol es un triazol de nueva generación, con actividad in-vitro frente a un gran espectro de hongos: candida, aspergillus, zygomicetos y fusarium. En el articulo que se publica esta semana en el NEJM se compara la eficacia y la seguridad del posaconazol con fluconazol o itraconazol, en la prevencion de infecciones fungicas invasivas en pacientes con neutropenia secundaria a quimioterapia por leucemia aguda o síndromes mielodisplasicos.
Como recordatorio del tratamiento de la aspergilosis invasiva: En el caso de las aspergilosis invasiva y dadas sus altas tasas de mortalidad a pesar de los tratamientos disponibles, se debe comenzar el tratamiento de forma temprana y enérgica aun sin tener un diagnostico definitivo. En el pasado y según las guías de la IDSA del 2000 como primer fármaco se utilizaba la anfotericina B desoxicolato que se administraba a dosis máximas toleradas a pesar de niveles altos de creatinina. Las formas lipídicas de anfotericina estaban indicadas en los pacientes con insuficiencia renal previa o en quienes desarrollan una disfunción renal en el contexto de la terapia con anfotericina desoxicolato.
En los últimos años el panorama ha cambiado mucho con la introducción de nuevos fármacos. La anfotericina B desoxicolato no es ya de primera elección debido a las altas tasas de mortalidad y por la insuficiencia renal que causa. Por esta razón en la actualidad se utilizan las formulaciones lipídicas ( Ambisome) como tratamiento estándar. Así se consigue administrar dosis mas elevadas de anfotericina con menos efectos secundarios. El Voriconazol se comparo con la anfotericina B en pacientes con diagnostico o sospecha de aspergilosis invasiva. Todavía no disponemos de comparaciones del voriconazol con las anfotericinas liposomales. El itraconazol se utiliza solo como alternativa en los pacientes que no están muy inmunodeprimidos y con bajo riesgo. El fluconazol no tiene actividad frente al Aspergillus. El uso de la caspofungina se realiza en las aspergilosis que son resistentes otros tratamientos, producidas por A. terris, o como terapia de rescate combinado con otros antifungicos en los pacientes que han fracasado a una terapia previa. De momento no esta indicada como terapia de primera línea. El posaconazol es un triazol de amplio espectro muy parecido al voriconazol.
Resumen del articulos:
Antecedentes Los pacientes con neutropenia secundaria a la quimioterapia para la leucemia mieloide aguda o el síndrome mielodisplásico son una población de alto riesgo para las infecciones fúngicas invasivas difíciles de tratar y, con frecuencia, mortales.
Métodos En este estudio aleatorizado y multicéntrico, en el que participaron evaluadores que no conocían las asignaciones del tratamiento, comparamos la eficacia y la seguridad del posaconazol con las del fluconazol o el itraconazol como profilaxis para los pacientes con neutropenia prolongada. Los pacientes recibieron profilaxis con cada ciclo de quimioterapia hasta la recuperación de la neutropenia y la remisión completa, hasta la aparición de una infección fúngica invasiva o durante un máximo de 12 semanas, según cuál de estas circunstancias ocurriera primero. Comparamos la incidencia de las infecciones fúngicas invasivas probadas o probables durante el tratamiento (criterio principal de valoración) entre los grupos tratados con posaconazol y con fluconazol o itraconazol; la muerte por cualquier causa y el tiempo transcurrido hasta la muerte fueron criterios de valoración secundarios.
Resultados Un total de 304 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir posaconazol y 298 pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir fluconazol (240) o itraconazol (58). Se comunicaron infecciones fúngicas invasivas probadas o probables en 7 pacientes (el 2%) del grupo tratado con posaconazol y en 25 pacientes (el 8%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (reducción absoluta en el grupo tratado con posaconazol: –6%, intervalo de confianza del 95%: –9,7 a –2,5%; p<0,001), datos que cumplían los criterios estadísticos de superioridad. Un número significativamente menor de pacientes tratados con posaconazol tuvieron aspergilosis invasiva (2 [el 1%] frente a 20 [el 7%], p<0,001). La supervivencia fue significativamente mayor entre los receptores de posaconazol que entre los receptores de fluconazol o itraconazol (p=0,04). Notificaron acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento 19 pacientes (el 6%) del grupo tratado con posaconazol y 6 pacientes (el 2%) del grupo tratado con fluconazol o itraconazol (p=0,01). Los acontecimientos adversos relacionados con el tratamiento más comunes en los dos grupos fueron los trastornos del tracto gastrointestinal.
Conclusiones En los pacientes sometidos a quimioterapia por una leucemia mieloide aguda o un síndrome mielodisplásico, el posaconazol previno las infecciones fúngicas invasivas con mayor eficacia que el fluconazol o el itraconazol y mejoró la supervivencia global. Hubo más acontecimientos adversos serios posible o probablemente relacionados con el tratamiento en el grupo tratado con posaconazol
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